Что такое аускультация лёгких, алгоритм проведения

Алгоритм аускультации лёгких

Целью исследования являются определение и оценка дыхательных шумов (основного и побочных) над всей поверхностью легких.

В помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло. Определение дыхательных шумов проводится в положении больного сидя, стоя (при длительном глубоком дыхании в результате гипервентиляции легких возможны головокружение или обморок у больного) или лежа (проводится у очень слабых больных).

Врач располагается сидя или стоя с учетом положения больного, но обязательно удобно, без напряжения. Стетоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке. В каждой точке аускультации выслушивают 2 – 3 дыхательных цикла.

Последовательность аускультации лёгких спереди, в боковых отделах и сзади представлена на схемах. При выслушивании фонендоскоп устанавливается поочередно на симметричных участках грудной клетки справа и слева практически в тех же зонах, что и при проведении сравнительной перкуссии. Последовательность перемещения фонендоскопа на грудной клетке указана на схемах.

Аускультация спереди. Руки больного должны быть опущены. Врач становится спереди и справа от больного. Начинают аускультацию с верхушек легких. Фонендоскоп (стетоскоп) располагают в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана фонендоскопа (раструб стетоскопа) по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Сосредоточив внимание на звуках, слышимых в наушниках фонендоскопа, оценивают звуки в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). После этого фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой надключичной ямки, где шумы выслушивают аналогично. Далее исследование продолжают, последовательно ставя фонендоскоп на симметричные участки передней стенки грудной клетки на уровне I, II и III межреберий, причем срединно-ключичная линия должна пересекать датчик фонендоскопа посередине. Далее прослушивают только правое лёгкое до его нижней границы.

Аускультация в боковых отделах. Больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Врач просит его сложить руки в замок и поднять на голову. Фонендоскоп размещают на боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Выслушивают и оценивают дыхательные шумы в этой точке. После этого фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой подмышечной ямки, где аналогично выслушивают и оценивают дыхательные шумы. Далее исследование продолжают, последовательно помещая фонендоскоп на симметричные участки боковой поверхности грудной клетки (в точки сравнительной перкуссии), опускаясь постепенно до нижней границы легких.

Аускультация сзади. Больного просят скрестить руки на груди. Фонендоскоп последовательно помещают в симметричные точки на уровне надостных ямок, в межлопаточное пространство и в подлопаточные области на уровне VII, VIII и IX межреберий.

По окончании аускультации оценивают результаты исследования:

1. какой (или какие) основной дыхательный шум (шумы) выслушивается во всех точках аускультации;

2. одинаков ли основной дыхательный шум в симметричных точках;

3. в) выслушивается ли какой-либо побочный дыхательный шум (шумы) с определением его (их) локализации.

При оценке основных дыхательных шумов проводят выслушивание в указанных зонах на фоне спокойного дыхания больного через нос. При наличии дополнительных дыхательных шумов прибегают к специальным приёмам для уточнения характера звуков: просят больного глубоко дышать ртом, выслушивают дыхание на фоне форсированного вдоха и выдоха, после откашливания, лёжа на боку или спине, более плотно прижав фонендоскоп, имитируют вдох после закрытия рта и носа, используют другие диагностические приёмы. Обнаруженные изменения дыхания и побочные дыхательные шумы описывают, используя принятые топографические ориентиры на грудной клетке (над-, подключичные области, подмышечные области, над-, меж-, подлопаточные области, уровень соответствующих рёбер и т. д.)

Алгоритм определения бронхофонии

Бронхофония – выслушивание с помощью фонендоскопа шепотной речи над поверхностью грудной клетки при произнесении шипящих звуков («шетьдесят шесть», «чашка чая»), при которой оценивается проведение голоса на поверхность грудной клетки; проводится в той же последовательности, что и аускультация.

Нормальная бронхофония – слышен неопределенный гул

Положительная бронхофония – произносимые слова становятся слышимы (уплотнение легочной ткани, большая полость в легком), сочетается с притуплением перкуторного звука, усилением голосового дрожания

Ослабление бронхофонии – произносимые звуки не слышны или резко ослаблены (повышенная воздушность)

Алгоритм осмотра области сердца и крупных сосудов

Сердечный горб.Развивается при врожденных пороках и приобретенных в раннем детстве.

Сердечный толчок — это пульсация слева от грудины широкой площади, распространяющаяся в эпигастральную область; бывает при гипертрофии правого желудочка.

Пульсация в области 2 – го межреберья справа у грудины – аневризма восходящей части аорты.

Пульсация в яремной ямке – значительное расширение аорты (атросклероз)

Алгоритм пальпации сердца

Верхушечный толчок

Для характеристики верхушечного толчка (его локализации, силы и площади) врач кладёт плашмя на область сердца ладонь правой руки, а затем, почувствовав верхушечный толчок, пальпирует его кончиками пальцев.

Верхушечный полчок определяется в положении небольшого наклона вперед при выдохе.

Свойства:

1. Локализация: 5 – е межреберье на 1 – 2 см кнутри от левой срединно — ключичной линии.

2. Площадь верхушечного толчка 1 – 2 см. 2

3. Сила умеренная.

При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок смещается влево и вниз, усилен, разлитой (локализацией будет считаться точка самого дальнего отклонения), резистентный. Площадь и сила верхушечного толчка уменьшается при ожирении, при узких ребрах, при эмфиземе. Верхушечный толчок усиливается при сморщивании края легкого и смещении сердца кпереди опухолью средостения.

Сердечный толчок

Определяется слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне абсолютной тупости сердца, образованной правым желудочком. В норме он не определяется, только у худощавых он еле заметен. Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о наличии гипертрофии правого желудочка.

Алгоритм определения границ относительной тупости сердца.

Вначале определяют нижнюю границу правого лёгкого по срединно-ключичной линии (в норме – VI ребро). Затем палец плессиметр переносят на одно межреберье выше и ставят его параллельно правой границе (в норме — IV межреберье). Перкутируют, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному пространству по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу сердца (в норме — 1 см кнаружи от правого края грудины).Она образована правым желудочком и правым предсердием. При гипертрофии правого желудочка смещается кнаружи.

Левую границу сердца определяют в том же межреберье, где расположен верхушечный толчок (норма – в 5 межреберье, 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии). Она образована левым желудочком, при гипертрофии левого желудочка смещается кнару

Верхнюю границу сердца определяют, отступя 1 см кнаружи от левого края грудины (норма – на III ребре или в III межреберье). Она образована ушком левого предсердия, при гипертрофии левого предсердия смещается вверх.

Алгоритм проведения аускультации лёгких

Методика аускультации уже на протяжении нескольких веков является лидирующей среди способов диагностики. Данный метод актуален и на сегодняшний день. Эта методика диагностирования была разработана Рене Лаэннеком в 1819 г. В свои времена речь шла о большом прорыве в области медицины, но коллеги учёного не приняли его открытие всерьёз. Только спустя долгое время, аускультация лёгких была введена в медицину.

Терминология дыхательных шумов до середины прошлого века не терпела никаких изменений. Они стали возможны из-за технологического прорыва в области электроники. Где-то в 60-х годах для усиления звука издаваемых лёгкими начали пользоваться различными приборами, которые приумножают силу звука.

Разновидности дыхания

Для того чтобы разобраться во всех видах дыхательных феноменов, необходимо понять природу происхождения шумов.

В случае непродолжительных шумов возможны хрипы, они могут быть:

  • мелкопузырчатые. Данные звуки производят малые бронхи, происходит это из-за воспаления оболочки органов;
  • крупнопузырчатые. Их развитие происходит в больших бронхах.

В настоящее время считается, что звук появляется из воздухоносных путей. Исходя из состояния лёгких, шумы изменяют свою конфигурацию.

Чтобы определить тип дыхания, нужно обязательно сравнивать время поступления и выхода воздуха из лёгких.

Алгоритм действий кроется в трёх пунктах:

  • определения типов дыханий;
  • наличие посторонних шумов;
  • в какой фазе дыхания слышны посторонние шумы.

Аускультация лёгких у детей проводится так же, как и у взрослых.

Следует заметить, что человеческое дыхание всегда сопровождается шумами, но, как правило, они могут менять свои свойства, исходя из приобретённых заболеваний.

Образование звуков может происходить в разных местах респираторного тракта. При обследовании их можно выявить на фоне других звуков, которые и называются дополнительными.

Правила проведения аускультации лёгких

Для проведения аускультации лёгких необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • помещение для проведения аускультации должно быть тихим и тёплым;
  • из-за движений инструментом по одежде пациента могут возникать лишние шумы, поэтому грудную клетку необходимо оголить;
  • стетоскоп нужно плотно прижимать к коже больного, но оказывать сильное давление на раструб не рекомендуется, т. к это препятствует звуковым колебаниям. А для комфорта пациента раструб (особенно если он металлический) нужно нагреть.

Точки аускультации лёгких определяются исходя из видов дыханий, которые нужно исследовать. При правильном диагностировании аускультация лёгких позволит выявить большинство лёгочных заболеваний.

Везикулярное дыхание

Точки выслушивания этого дыхательного феномена кроются в определённых областях лёгких. Формирование шума происходит за счёт перемещения воздуха, который проходит сквозь гортань и трахею. Когда дыхательный просвет перекрыт, шумы могут отсутствовать. Для этого типа дыхания характерно соотношение выдоха и вдоха 1:3.

При наличии хорошо развитого мышечного корсета время, за которое происходит выдох, допускается не слушать.

Во время отхода ко сну или в его время возможно появление ослабленного везикулярного дыхания. Оно может усиливаться во время физических нагрузок или у ребёнка, когда он плачет.

Основные характеристики везикулярного дыхания следующие:

  • инспирация в 3 раза длиннее, чем выдох;
  • отсутствие промежутка времени между инспирацией и экспирацией.

Дыхательный феномен хорошо прослушивается почти во всех местах грудной части, кроме яремной ямки (углубление в нижней части шеи).

Жёсткое везикулярное дыхание

Инспирация и экспирация при этом типе звучит одинаково, но звучание становится более грубым и сопровождается сухими хрипами. Это происходит из-за увеличенных стенок бронхов. Жёсткое дыхание с усиленным выдохом часто встречается при бронхите.

Читать еще:  Верхнечелюстной синусит (хронический и острый): симптомы, лечение

Пуэрильное дыхание

Пуэрильное дыхание — это один из видов везикулярного дыхания, который проявляется у младенцев возрастом до 7 месяцев, не имеющих отклонений в дыхательной системе. Отличительной особенностью этого подвида является более громкий выдох. Этот тип дыхания не встречается у взрослых.

Бронхиальное дыхание

Помимо везикулярного типа дыхания, можно выделить ещё один вид — бронхиальный. Слушать этот дыхательный феномен нужно рядом с ярёмной ямкой. Это необходимо делать именно там, т. к. в обозначенных местах образуются грубые колебания.

Если данный дыхательный феномен выслушивается в местах, не предусмотренных для него, это может говорить о наличии заболеваний.

Выслушивание бронхиального дыхания показано при:

  • пневмонии;
  • туберкулёзе;
  • тромбоэмболическом инфаркте лёгкого.

Иногда бронхиальный тип приобретает амфорический тип (сопровождается низким, мягким и тихим звуком). Его нужно слушать чуть выше области пневмоторакса. Когда у пациента имеются злокачественные опухоли, данный тип дыхания не будет прослушиваться. Это происходит из-за закупоривания вентилирующих уплотнённых бронхов.

Характеристика бронхиального дыхания:

  • равное время инспирацией и экспирации;
  • присутствие беззвучного промежутка между фазами;
  • у пациентов без патологических отклонений этот дыхательный феномен должен прослушиваться в областях ярёмной ямки и межлопаточной области.

Дыхание бронхами осуществляется с помощью голосовой щели, которая способна менять свой просвет, из-за чего происходит завихрение воздуха.

Бронховезикулярное дыхание

Бронховезикулярный дыхательный феномен представляет собой сочетание свойств бронхиального и везикулярного дыхания. Данное дыхание можно охарактеризовать как более тихое, низкочастотное, в сравнении с бронхиальным. Выслушивать его необходимо между лопаток.

Принцип возникновения бронховезикулярного дыхательного феномена схож с иными типами дыханий. Происхождение звуков начинается в области дыхательных каналов, после чего распространяется дальше по всей системе и потом через тонкую прослойку альвеолярного воздуха поступает в дыхательную систему. Промежуток времени между вдохом и выдохом исчезает, степень фильтрации частот звука намного меньше, чем при везикулярном дыхании, а вот продолжительность дыхания остаётся неизменной. Когда грудной мышечный корсет плохо развит, звук лучше проводится к инструменту, именно поэтому этот дыхательный феномен легче выслушивать у детей и астеников.

Основные признаки бронховезикулярного дыхания:

  • равное время инспирацией и экспирации;
  • отсутствие промежутка между вдохом и выдохом;
  • должен диагностироваться между лопаток.

В случаях заболеваний бронхиальное дыхание может иметь разную силу и тембр звука, это зависит от степени уплотнения лёгких или участка, расположенного в нём.

Дыхательные шумы, которые возникают в трахее и бронхах называются хрипами. Как правило, они появляются при наличии различных масс разной плотности в просвете бронхов. Хрип может быть:

  • сухим;
  • влажным;
  • мелкопузырчатым;
  • среднепузырчатым;
  • крупнопузырчатым;
  • звонким;
  • не звонким.

Сухие хрипы

При наличии густой и вязкой мокроты возможно появление сухих хрипов. Это происходит из-за суженых бронхов. Для этого вида хрипа характерен сухой и низкий звук, который как бы посвистывает. Хрип можно прослушать как при выдохе, так и при вдохе. Исходя из посвистывания, можно определить степень сужения бронхов. Высокий тембр звучания возможен при обструкции мелких бронхов, а вот низкий может отмечаться при заболеваниях крупных бронхов. Бронхит или бронхиальная астма, как правило, сопровождается сухим видом хрипов. Выслушивать их нужно над обоими лёгкими.

Влажные хрипы

При скоплениях в лёгких масс небольшой плотности (негустая мокрота, кровь) возможно появление влажных хрипов. Звук, издаваемый при этом виде хрипов похож на лопающиеся пузырьки воздуха, которые проходят через трубку, находящуюся в воде. Звучание напрямую зависит от места нахождения мокроты. Чаще всего эти хрипы образуются при хроническом бронхите, бронхиальной астме.

Свидетельством перибронхиального процесса является обнаружение звонких, влажных, мелкопузырчатых хрипов. Их наличие в нижних участках лёгких может также свидетельствовать о заболевании туберкулёзом, а в нижних – о пневмонии. Реже встречаются среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы, их наличие может говорить о частично заполненных жидкостью полостей. В случаях заболеваний бронхов эти хрипы совершенно различны по своим качествам. При воспалениях лёгких различной тяжести, определять эти хрипы нужно в месте, где звук становится глухим.

Крепитация

Этот вид дыхания слышится в виде треска, который появляется в конце фазы выдоха. Крепитация, как правило, свидетельствует о наличии воспаления лёгких. Слушать это дыхание необходимо на определённых участках грудной клетки. При выслушивании шума трения плевры, можно услышать как мягкое, так и грубое звучание. Восприниматься этот звук должен недалеко от уха, в некоторых случаях его можно прощупать.

Точки выслушивания лёгких при данных шумах находятся в нижней части спины с боковой стороны. Дело в том, что плевральные части с этой стороны обладают наибольшей подвижностью. Крепитацию необходимо выслушивать только на крайней стадии вдоха. Трение плевры может усиливаться с углублением дыхания при наклонах туловища, но усиление после кашля наблюдаться не будет. В тех местах, где происходит трение плевры, пациент может ощущать сильные болевые ощущения, которые при более глубоком вдохе нарастают.

При исследовании лёгких обращают внимание на бронхофонию. Этот метод заключается в выводе голоса в область грудной клетки. Чтобы чётко диагностировать, бронхофонию необходимо слушать пациента во время тихого разговора. Время существования шумов, создаваемых плеврой, разное. Колебание времени зависит от вида болезни: если рассмотреть плеврит, то продолжительность шумов будет составлять около 120-140 минут, после чего она исчезает. Шумы могут уняться только спустя неделю.

Есть зафиксированные случаи, при которых продолжительность шумов составляла несколько лет.

Образование шума, создаваемого плеврой, зависит от расположения её воспалённой части. По статистике данные шумы чаще выявляются в нижних частях лёгочной системы. Это происходит из-за наибольшей подвижности именно этой части лёгких. Иногда шум можно выслушать в верхней части лёгочной системы (чаще это наблюдается при туберкулёзе). Если очаг воспаления располагается в месте соприкосновения плевры с сердечной системой, есть шансы появления плевроперикардиального шума. Услышать его можно не только во время дыхания, но и при сокращениях сердца. Если после кашля наблюдается хрипы, то, скорее всего, это не трения плевры. При оказании более сильного давления на прибор диагностирования, шумы, издаваемые трением плевры, будут громче, чем хрипы.

Таким образом, аускультация лёгких в настоящее время занимает ведущую позицию среди методов диагностики заболеваний. При грамотном использовании этого метода можно выявить большое количество болезней и патологий.

Что такое аускультация легких?

Аускультация легких осуществляется для установления характера шумов дыхания и изучения явления бронхофонии. Перед выслушиванием область грудной клетки обрабатывают жиром, лишний волосяной покров сбривают. Пациент приводится в сидячее или стоячее положение. Затем врач начинает обследование, соблюдая определенные правила.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>

Проведение манипуляции

Алгоритм действия аускультации легких не отличается от сравнительной перкуссии. Предварительно врач выполняет поочередное выслушивание в области ямок над ключицами и под ключицами, затем до третьего ребра в области сердца (левая сторона) и до края печеночной тупости (правая сторона). Чтобы обследовать грудную клетку по бокам, пациента просят поставить руки за голову. Затем идет выслушивание межлопаточного пространства. Для этого больной немножко нагибается вперед, опуская голову, скрещивая руки. В таком положении аускультируются области вокруг лопаток прослушивается нижняя кромка легких.

Сначала пациент должен дышать через нос. В таком положении врач выслушивает каждую точку за минимум 2-3 вдоха и выдоха. Задача этих действий в том, чтобы выяснить характер основного дыхательного шума, сравнить с аналогичной зоной второго легкого. Необходимо определить:

  • громкость шумов;
  • продолжительность;
  • высоту тембра;
  • однородность;
  • принадлежность к дыхательным фазам;
  • постоянство;
  • распространенность.

Если на первом этапе были выявлены побочные шумы, то врач повторяет процедуру, но теперь пациент должен совершать глубокие вдохи через рот. Теперь специалист может попросить его покашлять и использовать метод «мнимого дыхания».

Когда необходимо более внимательно выслушать шумы в центральных областях легких, пациент, лежа на боку или спине, закладывает руку за голову. При этом важно, чтобы больной не совершал слишком частых вдохов, иначе это может привести к гипервентиляционному обмороку.

Основные шумы в норме

Для любого человека нормальным явлением считают основные дыхательные шумы.

При вдыхании воздуха прослушивается непрерывный шум шелестящего характера, схожий со звуком «ф» — везикулярное дыхание.

По восприятию оно должно быть мягким и непрерывным. На самом деле это звук, который издают альвеолы при наполнении легких воздухом. Дополняется он колебаниями при прохождении воздухом самых мелких бронхов. Во время начала выдоха, шум дополняется шумом расслабления альвеол, колебаниями гортани и трахеи.

Несколько другое дыхание имеет место у детей и в подростков. Характер шума громче и резче, немного резонирующий с отчетливым выдохом. Это явление называют пуэрильным дыханием. Следует помнить, что для взрослого человека такой шум не является нормальным и наблюдается при лихорадке.

Ларинготрахеальное дыхание — еще один вид нормального шума. Его причина — движение воздушного потока через голосовую щель, трахею и точки бифуркаций. Это шум, схожий со звуком «х», наблюдаемый на протяжении всего дыхательного цикла. Во время выдоха он более звучный и долгий, что связано с особенностями строения голосовых связок. Прослушивается этот шум на рукоятке груди, между лопатками до четвертого грудного позвонка. Ниже этих отделов при нормальном состоянии ларинготрахеальное дыхание отсутствует.

Признаки патологии

Если у пациента есть болезни дыхательной системы, при аускультации легких врач услышит патологические дыхательные шумы. Короткий, еле слышный вдох и едва ощутимый выдох при аускультации легких — проявление ослабленного везикулярного дыхания. Этот эффект по всей поверхности типичен для эмфиземы легких, при которой уменьшается эластичность тканей, снижается раскрываемость этого органа во время вдоха. Другой причиной может быть расстройство проходимости верхних дыхательных путей и уменьшение глубины дыхания по следующим причинам:

  • повреждение нервов и мышц, которые отвечают за дыхание;
  • ослабление пациента;
  • окостенение реберных хрящей;
  • высокое внутрибрюшное давление;
  • сухой плеврит;
  • переломы ребер.

Пропадание или послабление везикулярных шумов вызвано скоплением воздуха или жидкости в полости плевры. При наполнении воздухом (пневмоторакс) эффект ослабленных шумов наблюдают над всей поверхностью грудной клетки со стороны скопления. Наполнение жидкостью приводит к ослаблению шумов только над участками, где она собралась.

К местному исчезновению везикулярного дыхания приводит перекрытие просвета бронхов при обтюрации новообразованием или воспаленными лимфатическими узлами. Утолщение плевры и спайки на ней тоже служат причиной этого эффекта.

Читать еще:  Можно ли ставить горчичники при трахеите

Проблемы с альвеолами

При наличии преград на пути воздуха из мелких бронхов в альвеолы возникает прерывистое дыхание везикулярного типа. Это вызвано несинхронным расправлением альвеол. Это слышится как серия коротких вдохов прерывистого характера, а выдох остается в норме. Причиной такого явления чаще всего становится наличие туберкулезного инфильтрата.

При бронхитах и пневмонии проявляется жесткое дыхание. Стенки бронхов уплотняются, при обследовании прослушивается ослабленный ларинготрахеальный шум, накладывающийся на везикулярный шум. В комплексе это звучит несколько шероховато и довольно громко во время всех фаз дыхания.

Бронхиальное дыхание — это ларинготрахиальный шум, который проявляется в местах не характерных для него. При этом дыхание везикулярного типа может не прослушиваться или ослабевать. При аускультации легких такой эффект определяется как звук, похожий на «х», на вдохе и выдохе. Более громкий и грубоватый он слышится на выдохе. Чтобы различить бронхиальное и ларинготрахиальное дыхание, выполняют выслушивание области гортани и трахеи.

Во время крупозной пневмонии, на стадии опеченения, бронхиальное дыхание проявляется в результате образования большого центра уплотнения однородного характера от сегментарного либо долевого участка бронха до той части легкого, альвеолы которого наполнены фибринозным экссудатом. Несколько ослабленный бронхиальный шум бывает при компрессионном ателектазе или инфаркте легкого.

Амфорическое дыхание — другой вариант бронхиального дыхания, выслушиваемое как видоизмененное ларинготрахиальное. При вдохе оно похоже на гулкий звук, схожий с прохождением потока воздуха над горлышком пустого сосуда. Отсюда и его название, которое происходит от греческого слова «амфора». Такой эффект вызван дополнительным резонансом ларинготрахиального дыхания в больших полостях вблизи поверхности легких. Такой полостью может быть туберкулезная каверна либо опустошенный абсцесс.

Побочные звуки

Дыхательные шумы, накладывающиеся на основные, при патологиях называются побочными. К ним относят сухие хрипы, которые бывают свистящими и жужжащими. Первая симптоматика проявляется в виде высоких звуков, похожих на писк, а вторые напоминают гудение или завывания более низких тонов. Обычно они проявляются при бронхиальных патологиях, когда просвет бронхов сужается неравномерно. В них накапливается вязкая и плотная слизь, которая и вызывает хрипы. Жужжащие шумы характерны для крупных бронхов, а свистящие выслушиваются в бронхиолах и мелких бронхах. Одновременно есть причины утверждать, что тональность звучания сухих хрипов обусловлена не столько величиной бронхов, сколько скоростью струи воздуха, которая проходит через них.

Громкость сухих хрипов бывает такой большой, что порой заглушает все основные шумы. Они, как правило, совмещаются с жестким дыханием и определяются на протяжении всего дыхательного цикла. Часто их можно услышать даже просто ухом на некотором расстоянии. При бронхиальной астме, остром астматическом и обструктивном бронхите такие шумы приобретают стабильный характер (даже после откашливания). Это связано со спазмом гладкой мускулатуры бронхов и расстройством их эластичности. При других заболеваниях сухие хрипы могут менять тембр, усиливаться, исчезая на некоторое время после откашливания.

Влажные хрипы вызываются прохождением воздушного потока через жидкий секрет, который скопился в пустотах и бронхах. В жидкости при этом появляются мелкие пузырьки, которые быстро лопаются и издают характерный звук. Отсюда второе название этого явления — пузырчатые хрипы. Эти шумы неоднородны, слышны на протяжении всех дыхательных фаз, более выраженные при вдохе. Их характер непостоянный, так как при откашливании они могут на какое-то время исчезать. В зависимости от величины бронхов, в которых проявляются, влажные хрипы бывают:

  • мелкопузырчатые;
  • среднепузырчатые;
  • крупнопузырчатые.

Эти шумы разделяются еще на звучные (консонирующие) и незвучные (неконсонирующие). Первые появляются при уплотнении легочных тканей или в полостях с уплотненными стенками. В таких случаях обычно наблюдается жесткое дыхание. Вторые характерны для бронхитов и отека легких, отмечаются на значительных участках и могут нарастать по мере развития заболевания. Они проходят этапы от мелкопузырчатых до крупнопузырчатых хрипов, а на терминальной стадии переходят в клокочущие.

Фиброзный плеврит

Шум трения плевры — симптом, при котором происходит определение фиброзного плеврита. Он может проявляться при появлении метастазов рака, уремии и резком обезвоживании организма. Выслушивается он обычно на отдельных участках, может иметь тихий, шелестящий характер или более громкое, скребущее, звучание. Причина возникновения подобного шума — пересыхание плевры, образование на ее стенках плевральных листков и неравномерных утолщений.

Этот звук может реагировать на давление при помощи стетоскопа на грудь пациента, пропадать и снова появляться. Он может пропасть и по причине собравшейся жидкости в местах поражения. Иногда шум может сохраниться на долгие годы после выздоровления, так как на плевре остаются рубцы. Если при обследовании применить метод «мнимого дыхания», то все другие шумы исчезнут, а трение плевры останется, так как оно не связано с прохождением воздушных потоков.

Крепитация — специфический шум, который похож на шелест целлофана. Связан он с одновременным расклеиванием множества альвеол и проявляется на пике вдоха. Звук крепитации хорошо слышен при глубоком дыхании и не исчезает после откашливания. Наиболее характерно это явление для крупозной пневмонии на ее ранней стадии. Крепитация позволяет выявить такие заболевания, как:

  • аллергический альвеолит;
  • болезнь Хаммена-Рича;
  • системная склеродермия;
  • инфаркт легких.

Отрицательная и положительная бронхофония

После определения местных изменений дрожания голоса, патологических и аускультативных симптомов врач проводит определение бронхофонии, прослушивая симметричные точки легких. Цель проведения процедуры — получить представление о продвижении звука от голосовых связок до поверхности грудной клетки через бронхи.

Пациент шепотом повторяет за врачом слова с шипящими звуками. При этом голосовые связки не принимают участия в их произнесении. Если при выслушивании слышно только гудение и слова нельзя разобрать, то фиксируется отрицательная бронхофония. При положительной бронхофонии врач может легко понять, какие слова произносятся. Это может говорить о том, что имеется одна из следующих патологий:

  • инфаркт легкого;
  • крупозная пневмония;
  • неполный компрессионный ателектаз.

Причина положительной бронхофонии — уплотнение тканей легких на прослушиваемом участке или большая полость с уплотненными стенками, которая сообщается с бронхом.

Аускультация легких. Правила аускультации.

Аускультация — метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью.

Различают 2 вида аускультации: непосредственную (прикладывание уха к грудной клетке) и опосредованную (с использованием фонендоскопа и стетоскопа).

Инструменты для аускультации

Стетоскопы: жесткие (из дерева, стали, пластмассы) и гибкие(бинауральные), состоящие обычно из пластмассовой воронки и 2 резиновых или каучуковых трубок с оливами на концах, которые
вставляются в уши.
Фонендоскоп. В отличие от гибких стетоскопов имеет на конце воронки мембрану, которая усиливает колебания с поверхности тела.
Стетофонендоскоп. Имеет 2 раструба: стетоскопический и фонендоскопический (с мембраной).

Правила аускультации

1. В помещении, где проводится исследование, должно быть тихо и тепло, т. к. мышечная фибрилляция при холоде искажает
звук.
2. Грудная клетка больного должна быть обнажена, поскольку движения одежды вызывают дополнительные шумы.
3. Раструб стетоскопа должен быть теплым (особенно если он металлический). Он должен плотно прилегать к коже, т. к. незамкнутая
система ведет к искажению звука. Нельзя оказывать чрезмерное давление на раструб — это препятствует колебаниям
тканей в зоне выслушивания.
4. Фиксировать стетофонендоскоп руками нужно так, чтобы не вызывать дополнительных звуков; руками касаются раструба, прижимая его к коже. Трубки во время выслушивания не задеваются,
чтобы не создавать дополнительных шумов.
5. При сильно развитом волосяном покрове необходимо его смочить в тех местах, где проводится выслушивание.
Выслушивание целесообразно проводить одним и тем же инструментом, т. к. это способствует более точному восприятию и
оценке звуков.
Задачи аускультации легких: определение главных дыхательных шумов, побочных дыхательных шумов, исследование брон-
хофонии.

Последовательность аускультации легких

1. Аускультация верхушек.
2. Аускультация передней поверхности грудной клетки.
3. Аускультация боковых поверхностей.
4. Аускультация задней поверхности.
Вначале обращают внимание на основные (главные) дыхательные шумы. К ним относят:
везикулярное (альвеолярное) дыхание;
бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание;
смешанное дыхание.

Везикулярное дыхание выслушивается над легкими в норме.
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается только над трахеей, ее бифуркацией и гортанью, спереди — в области рукоятки грудины, сзади — на уровне VII шейного позвонка и II—IV грудных позвонков. В остальном его появление свидетельствует о наличии патологии в легких.
В случае наличия патологических процессов в легких выслушиваются также побочные дыхательные шумы. К ним относят хрипы, крепитацию, шум трения плевры.

Главные дыхательные шумы

Везикулярное дыхание

Возникает в результате колебания стенок альвеол при их расправлении в момент вхождения в них воздуха. Поскольку альвеолы расправляются не одномоментно, а последовательно, то образуется продолжительный, мягкий, дующий шум, постепенно усиливающийся и занимающий всю фазу вдоха-. Он напоминает звук “Ф” в момент вдоха. Выдох при везикулярном дыхании слышен
только в первой его трети, т. к. напряжение стенок альвеол быстро падает.

Таким образом, везикулярное дыхание имеет 2 основных особенности.
1. Выслушивается на протяжении всего вдоха и первой трети ныдоха, т. е. вдох по продолжительности преобладает над выдохом.
2. Является мягким, дующим, напоминающим звук “Ф”, произносимый на вдохе.

Везикулярное дыхание может изменяться: 1) в физиологических условиях, 2) в патологических условиях. Эти изменения могут
быть количественными (усиление, ослабление) и качественными (жесткое, саккадированное).

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания определяется:
1) над верхушками легких; 2 ) над нижними краями легких, где масса легочной ткани меньше; 3) при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития мышц или избыточного отложения
подкожной жировой клетчатки у гиперстеников.
В отличие от патологического ослабления при физиологическом наблюдается симметричность ослабления дыхания.
Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть равномерным (при эмфиземе) и локальным. При эмфиземе вследствие деструкции межальвеолярных перегородок уменьшается
число нормально функционирующих альвеол, снижается тонус их стенок. Следовательно, сила расправления их на вдохе снижена.

Бронхиальное дыхание

Бронхиальное дыхание резко отличается от везикулярного и имеет следующие особенности.
1. Образуется при прохождении воздуха через голосовую щель. Голосовая щель на выдохе становится уже, поэтому в данной
фазе бронхиальное дыхание выражено сильнее, т. е. сильнее на выдохе.
2. При бронхиальном дыхании выдох продолжительнее вдоха.
3. Бронхиальное дыхание можно имитировать, произнося звук “X” открытым ртом.
4. В норме оно не проводится через легкие и не выслушивается в их проекции, т. к. многочисленные альвеолы являются
своеобразными “глушителями” этого звука. Возникая в области голосовой щели, бронхиальное дыхание распространяется по трахее
и бронхам, но затем заглушается в области альвеол.
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается только над г°ртанью, трахеей и ее бифуркацией, т. е. спереди в области рукоятки грудины, сзади на уровне VIJ шейного позвонка и на

Читать еще:  Диоксидин в нос: инструкция по применению для детей и взрослых

Заключение аускультации легких в истории болезни

Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Что такое аускультация легких?

Аускультация легких осуществляется для установления характера шумов дыхания и изучения явления бронхофонии. Перед выслушиванием область грудной клетки обрабатывают жиром, лишний волосяной покров сбривают. Пациент приводится в сидячее или стоячее положение. Затем врач начинает обследование, соблюдая определенные правила.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>

Проведение манипуляции

Алгоритм действия аускультации легких не отличается от сравнительной перкуссии. Предварительно врач выполняет поочередное выслушивание в области ямок над ключицами и под ключицами, затем до третьего ребра в области сердца (левая сторона) и до края печеночной тупости (правая сторона). Чтобы обследовать грудную клетку по бокам, пациента просят поставить руки за голову. Затем идет выслушивание межлопаточного пространства. Для этого больной немножко нагибается вперед, опуская голову, скрещивая руки. В таком положении аускультируются области вокруг лопаток прослушивается нижняя кромка легких.

Сначала пациент должен дышать через нос. В таком положении врач выслушивает каждую точку за минимум 2-3 вдоха и выдоха. Задача этих действий в том, чтобы выяснить характер основного дыхательного шума, сравнить с аналогичной зоной второго легкого. Необходимо определить:

  • громкость шумов;
  • продолжительность;
  • высоту тембра;
  • однородность;
  • принадлежность к дыхательным фазам;
  • постоянство;
  • распространенность.

Если на первом этапе были выявлены побочные шумы, то врач повторяет процедуру, но теперь пациент должен совершать глубокие вдохи через рот. Теперь специалист может попросить его покашлять и использовать метод «мнимого дыхания».

Когда необходимо более внимательно выслушать шумы в центральных областях легких, пациент, лежа на боку или спине, закладывает руку за голову. При этом важно, чтобы больной не совершал слишком частых вдохов, иначе это может привести к гипервентиляционному обмороку.

Основные шумы в норме

Для любого человека нормальным явлением считают основные дыхательные шумы.

При вдыхании воздуха прослушивается непрерывный шум шелестящего характера, схожий со звуком «ф» — везикулярное дыхание.

По восприятию оно должно быть мягким и непрерывным. На самом деле это звук, который издают альвеолы при наполнении легких воздухом. Дополняется он колебаниями при прохождении воздухом самых мелких бронхов. Во время начала выдоха, шум дополняется шумом расслабления альвеол, колебаниями гортани и трахеи.

Несколько другое дыхание имеет место у детей и в подростков. Характер шума громче и резче, немного резонирующий с отчетливым выдохом. Это явление называют пуэрильным дыханием. Следует помнить, что для взрослого человека такой шум не является нормальным и наблюдается при лихорадке.

Ларинготрахеальное дыхание — еще один вид нормального шума. Его причина — движение воздушного потока через голосовую щель, трахею и точки бифуркаций. Это шум, схожий со звуком «х», наблюдаемый на протяжении всего дыхательного цикла. Во время выдоха он более звучный и долгий, что связано с особенностями строения голосовых связок. Прослушивается этот шум на рукоятке груди, между лопатками до четвертого грудного позвонка. Ниже этих отделов при нормальном состоянии ларинготрахеальное дыхание отсутствует.

Признаки патологии

Если у пациента есть болезни дыхательной системы, при аускультации легких врач услышит патологические дыхательные шумы. Короткий, еле слышный вдох и едва ощутимый выдох при аускультации легких — проявление ослабленного везикулярного дыхания. Этот эффект по всей поверхности типичен для эмфиземы легких, при которой уменьшается эластичность тканей, снижается раскрываемость этого органа во время вдоха. Другой причиной может быть расстройство проходимости верхних дыхательных путей и уменьшение глубины дыхания по следующим причинам:

  • повреждение нервов и мышц, которые отвечают за дыхание;
  • ослабление пациента;
  • окостенение реберных хрящей;
  • высокое внутрибрюшное давление;
  • сухой плеврит;
  • переломы ребер.

Пропадание или послабление везикулярных шумов вызвано скоплением воздуха или жидкости в полости плевры. При наполнении воздухом (пневмоторакс) эффект ослабленных шумов наблюдают над всей поверхностью грудной клетки со стороны скопления. Наполнение жидкостью приводит к ослаблению шумов только над участками, где она собралась.

К местному исчезновению везикулярного дыхания приводит перекрытие просвета бронхов при обтюрации новообразованием или воспаленными лимфатическими узлами. Утолщение плевры и спайки на ней тоже служат причиной этого эффекта.

Проблемы с альвеолами

При наличии преград на пути воздуха из мелких бронхов в альвеолы возникает прерывистое дыхание везикулярного типа. Это вызвано несинхронным расправлением альвеол. Это слышится как серия коротких вдохов прерывистого характера, а выдох остается в норме. Причиной такого явления чаще всего становится наличие туберкулезного инфильтрата.

При бронхитах и пневмонии проявляется жесткое дыхание. Стенки бронхов уплотняются, при обследовании прослушивается ослабленный ларинготрахеальный шум, накладывающийся на везикулярный шум. В комплексе это звучит несколько шероховато и довольно громко во время всех фаз дыхания.

Бронхиальное дыхание — это ларинготрахиальный шум, который проявляется в местах не характерных для него. При этом дыхание везикулярного типа может не прослушиваться или ослабевать. При аускультации легких такой эффект определяется как звук, похожий на «х», на вдохе и выдохе. Более громкий и грубоватый он слышится на выдохе. Чтобы различить бронхиальное и ларинготрахиальное дыхание, выполняют выслушивание области гортани и трахеи.

Во время крупозной пневмонии, на стадии опеченения, бронхиальное дыхание проявляется в результате образования большого центра уплотнения однородного характера от сегментарного либо долевого участка бронха до той части легкого, альвеолы которого наполнены фибринозным экссудатом. Несколько ослабленный бронхиальный шум бывает при компрессионном ателектазе или инфаркте легкого.

Амфорическое дыхание — другой вариант бронхиального дыхания, выслушиваемое как видоизмененное ларинготрахиальное. При вдохе оно похоже на гулкий звук, схожий с прохождением потока воздуха над горлышком пустого сосуда. Отсюда и его название, которое происходит от греческого слова «амфора». Такой эффект вызван дополнительным резонансом ларинготрахиального дыхания в больших полостях вблизи поверхности легких. Такой полостью может быть туберкулезная каверна либо опустошенный абсцесс.

Побочные звуки

Дыхательные шумы, накладывающиеся на основные, при патологиях называются побочными. К ним относят сухие хрипы, которые бывают свистящими и жужжащими. Первая симптоматика проявляется в виде высоких звуков, похожих на писк, а вторые напоминают гудение или завывания более низких тонов. Обычно они проявляются при бронхиальных патологиях, когда просвет бронхов сужается неравномерно. В них накапливается вязкая и плотная слизь, которая и вызывает хрипы. Жужжащие шумы характерны для крупных бронхов, а свистящие выслушиваются в бронхиолах и мелких бронхах. Одновременно есть причины утверждать, что тональность звучания сухих хрипов обусловлена не столько величиной бронхов, сколько скоростью струи воздуха, которая проходит через них.

Громкость сухих хрипов бывает такой большой, что порой заглушает все основные шумы. Они, как правило, совмещаются с жестким дыханием и определяются на протяжении всего дыхательного цикла. Часто их можно услышать даже просто ухом на некотором расстоянии. При бронхиальной астме, остром астматическом и обструктивном бронхите такие шумы приобретают стабильный характер (даже после откашливания). Это связано со спазмом гладкой мускулатуры бронхов и расстройством их эластичности. При других заболеваниях сухие хрипы могут менять тембр, усиливаться, исчезая на некоторое время после откашливания.

Влажные хрипы вызываются прохождением воздушного потока через жидкий секрет, который скопился в пустотах и бронхах. В жидкости при этом появляются мелкие пузырьки, которые быстро лопаются и издают характерный звук. Отсюда второе название этого явления — пузырчатые хрипы. Эти шумы неоднородны, слышны на протяжении всех дыхательных фаз, более выраженные при вдохе. Их характер непостоянный, так как при откашливании они могут на какое-то время исчезать. В зависимости от величины бронхов, в которых проявляются, влажные хрипы бывают:

  • мелкопузырчатые;
  • среднепузырчатые;
  • крупнопузырчатые.

Эти шумы разделяются еще на звучные (консонирующие) и незвучные (неконсонирующие). Первые появляются при уплотнении легочных тканей или в полостях с уплотненными стенками. В таких случаях обычно наблюдается жесткое дыхание. Вторые характерны для бронхитов и отека легких, отмечаются на значительных участках и могут нарастать по мере развития заболевания. Они проходят этапы от мелкопузырчатых до крупнопузырчатых хрипов, а на терминальной стадии переходят в клокочущие.

Фиброзный плеврит

Шум трения плевры — симптом, при котором происходит определение фиброзного плеврита. Он может проявляться при появлении метастазов рака, уремии и резком обезвоживании организма. Выслушивается он обычно на отдельных участках, может иметь тихий, шелестящий характер или более громкое, скребущее, звучание. Причина возникновения подобного шума — пересыхание плевры, образование на ее стенках плевральных листков и неравномерных утолщений.

Этот звук может реагировать на давление при помощи стетоскопа на грудь пациента, пропадать и снова появляться. Он может пропасть и по причине собравшейся жидкости в местах поражения. Иногда шум может сохраниться на долгие годы после выздоровления, так как на плевре остаются рубцы. Если при обследовании применить метод «мнимого дыхания», то все другие шумы исчезнут, а трение плевры останется, так как оно не связано с прохождением воздушных потоков.

Крепитация — специфический шум, который похож на шелест целлофана. Связан он с одновременным расклеиванием множества альвеол и проявляется на пике вдоха. Звук крепитации хорошо слышен при глубоком дыхании и не исчезает после откашливания. Наиболее характерно это явление для крупозной пневмонии на ее ранней стадии. Крепитация позволяет выявить такие заболевания, как:

  • аллергический альвеолит;
  • болезнь Хаммена-Рича;
  • системная склеродермия;
  • инфаркт легких.

Отрицательная и положительная бронхофония

После определения местных изменений дрожания голоса, патологических и аускультативных симптомов врач проводит определение бронхофонии, прослушивая симметричные точки легких. Цель проведения процедуры — получить представление о продвижении звука от голосовых связок до поверхности грудной клетки через бронхи.

Пациент шепотом повторяет за врачом слова с шипящими звуками. При этом голосовые связки не принимают участия в их произнесении. Если при выслушивании слышно только гудение и слова нельзя разобрать, то фиксируется отрицательная бронхофония. При положительной бронхофонии врач может легко понять, какие слова произносятся. Это может говорить о том, что имеется одна из следующих патологий:

  • инфаркт легкого;
  • крупозная пневмония;
  • неполный компрессионный ателектаз.

Причина положительной бронхофонии — уплотнение тканей легких на прослушиваемом участке или большая полость с уплотненными стенками, которая сообщается с бронхом.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector