Содержание

Вич и туберкулез лёгких: особенноти течения, прогноз

Особенности протекания ВИЧ ассоциированного туберкулеза

Врачи сталкиваются со сложностью выявления туберкулеза (чахотка, палочка Коха) у ВИЧ-положительных пациентов: из-за ослабленного иммунитета и изменения патогенеза болезни стандартные методы диагностики (флюорография и туберкулиновые пробы) становятся не информативными. Течение заболевания отличается тяжестью, злокачественностью, склонностью к осложнениям и генерализацией процесса – поражая сначала, например, легкие. Постепенно туберкулез распространяется на другие органы и системы.

Туберкулез среди ВИЧ инфицированных

Сочетание двух диагнозов – туберкулез и ВИЧ – явление достаточно частое. В современной медицинской литературе их даже называют инфекциями-спутниками, что обусловлено рядом факторов:

  • схожий контингент для каждого заболевания: наркоманы, заключенные, лица с низкой социальной ответственностью;
  • высокая инфицированность населения палочкой Коха, которая может годами латентно существовать в организме человека и никогда не спровоцировать болезнь при условии стойкого иммунитета; так как при ВИЧ иммунитет снижен и не может бороться с инфекциями, микобактерии начинают активно размножаться, что приводит к развитию туберкулеза;
  • зависимость ВИЧ и туберкулеза от одних и тех же клеток – ВИЧ поражает в первую очередь Т-лимфоциты, которые так же в первую очередь отвечают за клеточный ответ при заражении микобактериями.

Статистика по комбинации двух болезней не утешительна:

  • вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-больного в несколько десятков раз выше, чем у здорового человека;
  • чахотка занимает первое место по смертности при ВИЧ от вторичных инфекций;
  • до половины больных СПИДом имеют открытую форму туберкулеза.

Сколько проживет человек, если у него диагностированы чахотка и ВИЧ, зависит напрямую от его образа жизни. Если следовать предписаниям врачей, принимать все необходимые лекарства, отказаться от вредных привычек (в первую очередь это касается наркоманов), то возможно добиться стабилизации состояния и прожить с двумя диагнозами 15-20 лет. Но при игнорировании лечения и отказе от должного поведения продолжительность жизни сокращается до 1 года.

ВИЧ-инфекция и туберкулез вместе

Генерализация очагов туберкулеза при ВИЧ зависит от стадии иммунодефицита и уровня CD4-лимфоцитов:

  • высокий уровень (более 500 клеток на 1 мкл) – типичная клиническая картина туберкулеза с преимущественным поражением органов грудной клетки;
  • средний уровень (350-500 клеток на 1 мкл) – помимо тяжелых легочных форм с плевритом – лимфогенная генерализация туберкулеза с поражением внутригрудных, периферических, брюшных и забрюшинных лимфоузлов;
  • низкий уровень (менее 350 клеток на 1 мкл) – атипичные формы туберкулеза, гематогенная генерализация процесса с поражением костей, суставов, органов ЖКТ, кожи, головного мозга, сердца; самая тяжелая стадия – туберкулезный сепсис.

ВИЧ ассоциированный туберкулез может протекать в двух формах:

  • латентная (или скрытая) – клиническая картина не ярко выражена, но в организме идет процесс распространения микобактерий и поражения лимфатической ткани и других органов;
  • активная – ярко-выраженные проявления болезни в зависимости от генерализации процесса.

Туберкулез при ВИЧ еще больше усугубляет иммунодефицит, что способствует присоединению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными вирусами или бактериями, которые не опасны для здорового человека: пневмоцистная пневмония, грибковые поражения органов брюшной полости, бактериальный или грибковый менингит. Совокупность таких диагнозов практически не поддается лечению и чаще всего приводит к летальному исходу.

Виды сочетаний туберкулеза и ВИЧ

Существует три варианта развития чахотки при ВИЧ-инфекции:

  • пациент заболел туберкулезом, уже имея ВИЧ-положительный статус;
  • пациент изначально болел чахоткой и потом заразился ВИЧ;
  • пациент одновременно инфицировался ВИЧ и палочкой Коха.

Третий вариант является самым тяжелым по клинике и исходу заболевания, чаще всего наблюдается у лиц с алкогольной или наркотической зависимостью.

Симптомы, свидетельствующие о двух недугах

Туберкулез при ВИЧ протекает тем сложнее, чем сильнее выражен иммунодефицит. Но существуют признаки, которые проявляются вне зависимости от формы, стадии и сопутствующих заболеваний:

  • интоксикация организма – повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, утомляемость, потеря массы тела больше 15%, истощение. Такое состояние может длиться от нескольких недель до полугода;
  • бронхолегочные проявления (при генерализации процесса в органах грудной клетки) – кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, кровохарканье;
  • увеличение лимфоузлов (шейные, надключичные, паховые); при пальпации узлы плотные, болезненные, без смещения. При прогрессировании заболевания возможно образование свищей и язв над лимфоузлами и прилежащими тканями;
  • снижение уровня гемоглобина меньше 100 г/л;
  • нарушения пищеварения: тошнота, рвота, запор или диарея, потеря аппетита;
  • боль в костях и суставах.

Такая клиническая картина может встречаться и при других заболеваниях, но если пациент ВИЧ-положительный, то наличие хотя бы одного из перечисленных признаков может указывать на чахотку. В таком случае необходимо провести комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза:

  • стандартные процедуры:
  1. осмотр фтизиатра,
  2. общие клинические анализы крови и мочи,
  3. рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,
  4. бактериологическое исследование мокроты,
  5. оценка кожной реакции на туберкулиновую пробу;
  • специальные процедуры:
  1. иммуноферментный анализ крови, ПЦР или анализ плазмы крови на наличие микобактерий,
  2. бронхоскопия с биопсией по необходимости,
  3. УЗИ органов брюшной полости,
  4. МРТ внутренних органов, суставов, позвоночника или головного мозга,
  5. МСКТ органов грудной клетки,
  6. биопсия лимфатических узлов, костного мозга, селезенки.

Опасность сочетания туберкулеза и ВИЧ

Опасность кроется в сложности диагностики, нетипичности клинической картины, молниеносном течении и тяжести осложнений. Если у изначально здорового человека переход от одной стадии и формы туберкулеза к другой может занимать несколько лет, то у ВИЧ-инфицированного пациента манифестация чахотки может возникнуть сразу на последних неизлечимых стадиях.

Самым критичным для пациента является сочетание двух диагнозов – туберкулез и СПИД. Обычно при заражении палочкой Коха на стадии СПИД поражаются не легкие, а лимфоузлы, кости, сердце и другие органы. Вылечить такой комплекс болезней практически невозможно, становится сложным даже поддержание физической активности и нормальной жизнедеятельности пациента. Продолжительности жизни в таком случае сокращается до нескольких месяцев.

Туберкулез и ВИЧ у детей

В сочетании друг с другом туберкулез и ВИЧ в 6 раз чаще приводят к смертельному исходу у детей, чем у взрослых. Как правило, дети приобретают ВИЧ внутриутробно или во время родов от ВИЧ-инфицированной матери. Если мать вела асоциальный образ жизни или являлась наркозависимой, то велика вероятность рождения недоношенного ребенка с сопутствующей инфекцией (помимо ВИЧ) – вирусный гепатит, токсоплазмоз, грибковые заболевания, сифилис. С таким набором диагнозов не может справиться несформированная иммунная система новорожденного, и если к этому списку присоединяется туберкулез, то шансов на выживание у ребенка практически нет.

Обычно здоровым новорожденным на 3-5 день жизни делают прививку БЦЖ – вакцина против чахотки, приготовленная из ослабленных микобактерий. Но если ребенок рожден от ВИЧ-инфицированной матери, то такую прививку делать нельзя: иммунодефицитное состояние спровоцирует развитие туберкулеза даже от ослабленных возбудителей болезни.

Особенности назначаемого лечения

Обычно для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов применяются те же схемы, что и для ВИЧ-отрицательных. Разница состоит в том, что у больных с сочетанными диагнозами чаще и более выражено проявляются побочные эффекты лекарственных средств. Сопутствующие патологии (особенно кандидозы органов ЖКТ и гепатиты) препятствуют лечению в полном объеме: из-за нарушенной функции печени и почек препараты плохо «усваиваются» организмом. Одновременный прием многих токсических лекарств плохо переносится пациентами, поэтому в первую очередь лечат чахотку (как более быстро развивающееся заболевание, нежели ВИЧ). После стабилизации состояния пациента или достижения ремиссии по туберкулезу, продолжают анти-ВИЧ-терапию.

Высокий процент смертности при туберкулезе и ВИЧ обычно связан не с малоэффективностью противотуберкулезной или антиретровирусной терапии, а с тяжелым течением всех сопутствующих диагнозов при ВИЧ.

Профилактика туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных больных имеет огромное значение. Можно выделить несколько ключевых направлений:

  • Самым лучшим и результативным методом профилактики является своевременное и грамотное лечение ВИЧ: при поддержании CD4-лимфоцитов на высоком уровне снижается риск заражения туберкулезом, так как иммунная система еще в силах противостоять заболеванию.
  • Исключение контакта с больными туберкулезом, что подразумевает изменение образа жизни – отказ от наркотиков, смена круга общения, соблюдение назначений врача и режима.
  • Профилактические осмотры и обследования.
  • Если у ВИЧ-инфицированных больных выявлена неактивная стадия болезни (латентное инфицирование палочкой Коха), то обязательна химиопрофилактика туберкулеза.

Соблюдение несложных мер и своевременное обращение к врачу может избавить пациента от тяжелых последствий ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и значительно увеличить продолжительность и качество жизни.

Туберкулёз и ВИЧ: тактика лечения, прогноз

Туберкулёз относится к наиболее опасным инфекционным заболеваниям, разрушающим лёгкие. Без правильно поставленного диагноза и вовремя подобранного лечения болезнь приводит к летальному исходу. Несмотря на наличие современного оборудования, быстрой диагностики и новых подходов к лечению лёгочная инфекция продолжает «шагать по планете». Но если человек является носителем ВИЧ-инфекции, то туберкулёз часто сопутствует этому заболеванию. Давайте разберёмся, почему так происходит.

Связь ВИЧ и туберкулёза

Туберкулёз (ТБ) вызывает бактерия, которая именуется бациллой Коха или микобактерия туберкулёза (МБТ). Она имеет массу отличий от других бактерий и достаточно сложно поддаётся диагностике из-за медленного развития и размножения. Микобактерия находится в лёгких у 1/3 населения земного шара, однако далеко не каждый страдает от туберкулёза. МБТ может находиться в лёгких, никак себя не проявляя. Но ВИЧ и туберкулёз – это гремучая смесь, где одно заболевание ускоряет развитие другого.

Причинами развития ТБ на фоне ВИЧ является постепенное снижение иммунитета. Через несколько лет защитный барьер организма практически полностью перестаёт действовать. В этот момент активируется бактерия Коха, для развития которой созданы идеальные условия, ведь её расселению по лёгким иммунитет уже не препятствует. Поэтому при диагнозе ВИЧ через какое-то время диагностируют и туберкулёз.

В чём связь между двумя такими непохожими инфекциями? ВИЧ усиливает развитие туберкулёза, и бацилла Коха выходит за пределы легких, поражая позвоночник и лимфоузлы. Активный ТБ ослабляет организм, активируя вирус иммунодефицита. ВИЧ-инфицированным туберкулёз передаётся в 7 раз чаще, чем людям с крепкой иммунной системой.

Каждый год методом диагностики туберкулёзную палочку находят у 2 миллиардов людей в мире. Каждый год 3 миллиона людей умирает от туберкулёза. Это «болезнь бедных», которая поражает малоимущие слои населения, живущие за чертой нищеты.

Болезни могут развиваться по такому сценарию:

  • у больного ВИЧ возникает первичный туберкулёз;
  • параллельное развиваются оба заболевания;
  • диагностирование болезни на фоне СПИДа (конечная стадия ВИЧ, когда иммунитет полностью разрушен).

Одновременно «заработать две инфекции» возможно в 10% случаев. К наиболее опасным относится третий вариант: при полном отсутствии «иммунного ответа» палочка Коха начинает вести себя достаточно активно, расселяясь не только внутри организма, но и покидая его в больших количествах, заражая окружающих.

Влияние ВИЧ-инфекции на развитие ТБ

Туберкулёз излечим, но лечение длительное и сложное из-за высокой резистентности (сопротивляемости) бактерии антибиотикам. При наличии в организме вируса иммунодефицита замечены:

  • сложная диагностика туберкулёза лёгких;
  • трудности в подборе лекарственных средств;
  • незначительный процент излечения и высокий уровень смертности;
  • неэффективность терапии из-за побочного действия большинства препаратов;
  • высокая частота возврата заболевания после проведённого курса лечения.

Туберкулёз передаётся воздушно-капельным путём при чихании, кашле, Возможен воздушно-пылевой путь заражения, когда больной сплёвывает мокроту, и она застывает, но бактерии в ней не гибнут. Они поднимаются с пылью и попадают в организм другого человека.

При контакте с больным вероятность заражения есть, но при общении с больным СПИДом она возрастает многократно. На последней стадии все жидкости организма содержат в себе частички вируса, особенно много их в крови и семенной жидкости.

Читать еще:  Инфекционный мононуклеоз у взрослых: симптомы и лечение

Бактерия Mycobacterium tuberculosis передаётся от людей, больных активной формой туберкулеза. При крепкой иммунной системе палочка Коха практически не размножается в лёгких и заболевание не развивается. У ВИЧ-инфицированных бактерия переходит в активную форму через несколько месяцев или лет.

Признаки двойственного заболевания

Симптомы незначительно отличаются от обычных проявлений туберкулёза в организме, не поражённым вирусом иммунодефицита. Проявление болезни напрямую связано со степенью развития туберкулёза (ТБ) и сроками инфицирования ВИЧ. Кроме того, симптомы зависят от устойчивости (или неустойчивости) иммунной системы.

Патология проявляется в следующем:

  • лихорадочные состояния при повышенной температуре;
  • ночной гипергидроз (обильно потоотделение);
  • длительный кашель, продолжающийся до 3 недель;
  • выделение кровяных масс при кашле и без него (на последней стадии);
  • плохая деятельность ЖКТ;
  • боли в грудной области;
  • значительная потеря массы тела (до 10%):
  • поражение лимфоузлов, которые отличаются бугристой структурой, увеличенными размерами и болезненностью при пальпации.

Инфекционисты придерживаются единого мнения, что после получения положительного результата на ВИЧ больного необходимо обследовать на туберкулёзную палочку. И если её наличие подтвердится, то фтизиатр будет следить за ходом болезни в динамике.

Существует понятие атипичного туберкулёза, который поражает не лёгкие, а другие органы и ткани, например, органы ЖКТ, почки, мочеиспускательный канал. В некоторых случаях палочка Коха становится «виновницей» менингита.

Основными симптомами при атипичном ТБ остаются лихорадочное состояние, хроническая усталость и быстрая потеря веса. Это универсальные признаки при любых формах заболевания.

Формы развития туберкулёза

ТБ может протекать скрыто или активно:

  1. При скрытом и вялотекущем процессе больной не испытывает особых неудобств, поскольку симптомы заболевания не выражены и по внешним признакам патологию определить невозможно.
  2. Активно болезнь протекает обычно у ВИЧ-инфицированных. Признаки заболевания выражены чётко и от вирусоносителя легко заражаются окружающие люди.

Причинами или толчком для такого активного поведения микобактерий служит детский или пожилой возраст, плохое питание, беременность, употребление алкоголя или наркотиков.

При выявлении ВИЧ и туберкулёза лёгких важно проводить следующие мероприятия:

  • первичный осмотр и подтверждение наличия ТБ;
  • информирование больного и рекомендации;
  • постановка на учёт;
  • раз в полгода – флюорография (компьютерная томография) и взятие туберкулиновой пробы;
  • исследование выделяющейся при кашле мокроты;
  • назначение противотуберкулёзной терапии.

Больной должен тщательно следить за состоянием здоровья и при первых признаках недомогания обратиться к лечащему врачу. Если его состояние ухудшилось, то требуется срочная госпитализация.

Диагностические мероприятия

После положительной пробы на ВИЧ, больной проходит обследование на наличие Mycobacterium tuberculosis. Самая распространённая диагностика – это проведение туберкулиновой пробы (реакция Манту). Тест предполагает введение белка туберкулёза под кожу на запястье. Появление через 3 дня значительного покраснения в месте прокола говорит о наличии патогенной бактерии в лёгких.

Но когда туберкулёз и ВИЧ-инфекция объединены вместе, то тест не всегда даёт положительную реакцию на палочку Коха, так как иммунитет значительно ослаблен. Поэтому тест не является 100%-ной гарантией определения болезни.

Новое в медицине – тесты ELISPOT, определяющие лимфоциты, которые реагируют на белки микобактерии. Тест отличается надёжностью и быстрым определением болезни. Есть и другие методики, определяющие активность бактерии.

Делать упор на рентгеновский снимок и анализ мокроты не следует:

  • Рентгенограмма чаще всего выглядит абсолютно нормально или указывает на другие лёгочные заболевания, поэтому без компьютерной томографии лёгких не обойтись.
  • Кашель с мокротой у больных ВИЧ выделяется не всегда. Но даже если выделить мокроту удастся, то для выращивания бактерии, которая медленно размножается как в организме, так и на питательной среде потребуется много времени, а лечение нужно начинать незамедлительно.
  • При внелёгочном туберкулёзе нужны образцы тканей, чтобы правильно диагностировать заболевание.

В случае если выделить мокроту нет возможности, то для анализа необходимы ткани лёгких или лимфатических узлов. При неточном диагнозе врач назначает курс антибиотиков и следит за симптоматикой больного.

Особенности лечения

Оба заболевания являются сложными, лечение каждого в отдельности требует серьёзного подхода. Но когда патологии протекают одновременно, то на положительный прогноз рассчитывать не приходится.

При одновременном воздействии на палочку Коха и вирус иммунодефицита человека назначают несколько антиретровирусных препаратов в сочетании с противотуберкулёзной химиотерапией, которая проводится в одинаковом режиме для ВИЧ-больных и больных СПИДом.

При интенсивной химиотерапии, которая продолжается 2-3 месяца, больной получает 4 основных противотуберкулёзных препарата: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид и Этамбутол. Часто они назначаются одновременно, но имеют серьёзные побочные эффекты: головные боли, появление лекарственного гепатита, воздействие на психику.

Течение болезни затяжное, поэтому лечение может быть длительным – до 18-22 месяцев, пока анализы не покажут уменьшение количества бактерий в мокроте и стабилизацию лёгочных процессов. Кроме того, продолжительность лечения связана с низким воздействием препаратов и частыми рецидивами, поскольку постоянно появляются штаммы бактерий, устойчивых к действию того или иного лекарственного средства.

Конечный результат лечения связан с компетентностью специалиста. При тяжёлом состоянии больного должен быть продуман план и ход лечения, чтобы вывести его из этого состояния. Лечение должно быть достаточно агрессивным, чтобы стабилизировать процесс развивающейся болезни.

Из-за высокой вероятность рецидива применяется комплексный подход и проводятся профилактические мероприятия в несколько этапов. Они включают химиопрофилактику и периодические осмотры фтизиатра.

Разработано ряд методик, которые направлены на облегчение состояния больного и положительную динамику при этих серьёзных заболеваниях. Когда ТБ развивается отдельно, вылечить его сложно, но возможно. При туберкулёзе и СПИДе вместе гарантия выздоровления крайне низка, поэтому терапия должна быть качественной и агрессивной.

Сколько живут люди, поражённые двумя недугами? Прогноз зависит от ряда факторов:

  • быстрой постановки диагноза ТБ: именно поэтому дважды в год нужно проходить флюорографию;
  • формы протекания болезни (в латентной стадии определить её сложно);
  • от стадии заболевания;
  • наличия вторичных поражений внутренних органов.

По данным ВОЗ, люди с ВИЧ живут в 2 раза дольше, чем люди, которые подверглись воздействию сразу двух инфекций. Смертность в течение первого года лечения составляет 20%.

Поведение пациента

Как и при любой терапии старания врача вылечить больного сходят на нет, если сам пациент к этому не стремится, нарушая предписания доктора. Такое поведение недопустимо и крайне опасно при наличии в организме двух инфекций одновременно.

  • не нарушать режим приёма лекарственных средств;
  • не умалчивать о возможных побочных эффектах, возникающих в ходе лечения;
  • не нарушать график посещения врача-фтизиатра после лечения;
  • не игнорировать дополнительные обследования, назначаемые врачом.

Минимальная продолжительность лечения составляет 6 месяцев, иногда он продолжается 8-9 месяцев, что уменьшает риск рецидивов (возврата болезни) по сравнению с более коротким курсом терапии. Исходя из конкретной ситуации, врач корректирует сроки, после которых состояние больного должно стабилизироваться.

Терапевтическое воздействие может быть осложнено устойчивостью палочки Коха к воздействию антибиотиков. Она легко мутирует (видоизменяется), приспосабливаясь к новым лекарствам. Поэтому врач должен постоянно корректировать лечение, подбирая новые препараты и настраивая больно на более длительный период ремиссии.

Наличие в организме двух опасных инфекций требует от человека волевых усилий, чтобы «держаться на плаву». Пусть это звучит банально, но без правильного образа жизни, отказа от вредных привычек и 100% выполнения всех врачебных рекомендаций выжить при таком диагнозе будет очень сложно.

Как связаны между собой ВИЧ и туберкулез – чем опасен туберкулез при СПИДе

ВИЧ и туберкулез , как показали исследования, взаимосвязаны. Распространение ВИЧ-инфекции уже внесло и продолжает изменять эпидемиологию туберкулеза. Основное проявление этого влияния – скорость прогрессирования туберкулеза у инфицированных людей.

ВИЧ-инфекция оказывает существенное влияние на клеточный иммунитет явно ослабляя иммунореактивность (иммунный ответ) при туберкулезе. В связи с этим риск перехода из состояния носитель в состояние развития туберкулезного процесса серьезно возрастает у ВИЧ-инфицированных людей.

Не случайно больные СПИДом рассматриваются как потенциальные больные туберкулезом. Вирус иммунодефицита способен вызывать патологическое угнетение иммунной системы и облегчать процесс развития туберкулеза.

Варианты сочетания туберкулеза и ВИЧ, эпидемиология

ВИЧ и туберкулез – это сочетание на данный момент является одной из основных проблем фтизиатрии. Вирус иммунодефицита человека – это РНК-содержащий вирус, который тропен к Т-лимфоцитам хелперам, содержащим на своей поверхности рецепторы CD4.

Эти лимфоциты отвечают за распознавание организмом антигенов и уничтожение чужеродных частиц. ВИЧ постепенно разрушает лимфоциты и делает невозможным адекватный иммунный ответ.

По статистике ежегодный шанс заболеть туберкулезом для человек с ВИЧ-инфекцией равен 1:10. Для людей с нормальным иммунитетом он примерно такой же, но за всю жизнь. Большую часть пациентов фтизиатрических стационаров составляют ВИЧ-инфицированные люди, при этом с инфекцией на стадии пре-СПИД и СПИД.

Вариантов развития событий может быть несколько:

  • Одновременное заражение микобактерией и ВИЧ. В этом случае туберкулез развивается на фоне сохранного иммунитета и протекает также, как у здоровых людей. Позднее на стадии пре-СПИД возможна реактивация микобактерии и развитие клиники коинфекции ВИЧ и туберкулез.
  • Заражение микобактерией на фоне иммунодефицита. В этом случае вначале развивается ВИЧ-инфекция, у человека снижается иммунитет, а затем в его организм попадает микобактерия. В этом случае патологический процесс сразу идет по пути коинфекции.
  • Заражение ВИЧ-инфекцией на фоне активного туберкулеза. Сам вирус не влияет на течение туберкулеза, потому до развития иммунодефицита туберкулезный процесс будет протекать как у здорового человека. Однако в этом случае ВИЧ-инфекция может быстрее перейти в стадию пре-СПИД.

Кроме того, находясь в ослабленном организме микобактерии становятся сильнее и быстро приобретают устойчивость к антибиотикам. Такие мультирезистентные палочки Коха затем передаются другим людям и создают еще одну проблему для фтизиатров – отсутствие антибиотиков, которыми можно вылечить инфекцию.

Причины развития туберкулеза на фоне ВИЧ

Причиной развития туберкулеза всегда является попадание в организм палочки Коха. Происходит это во время контакта с больным открытой формой туберкулеза. Эта инфекция передается воздушно-капельным путем, потому с капельками мокроты быстро разносится по воздуху.

От развития активного туберкулеза организм защищают Т-лимфоциты. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции количество этих лимфоцитов снижается, и иммунная система перестает распознавать микобактерии. Те, в свою очередь, могут беспрепятственно размножаться и вызывать обширные очаги воспаления по всему организму. В большей степени страдает легочная ткань и лимфатические узлы.

Помимо нового инфицирования, ВИЧ-ассоциированный туберкулез может протекать по типу активированной эндогенной туберкулезной инфекции. Это означает, что когда-то давно в организм попала микобактерия туберкулеза и вызвала развитие первичного аффекта. Затем развился иммунитет, специфические клетки окружили очаг и не дали ему распространяться. Палочки Коха находились в этом очаге в неактивном состоянии, поскольку их сдерживал иммунитет. В процессе прогрессирования ВИЧ-инфекции иммунитет исчез и микобактерии активизировались. Теперь ничто не мешало им вызвать активную форму туберкулеза.

Формы туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Справочно. Выделяют две основные формы туберкулеза, которые развиваются у ВИЧ-инфицированных больных:

Первая возникает на ранних стадиях заболевания, когда иммунитет человека еще относительно сохранен. Вторая появляется, когда количество Т-хелпер снижается менее 100 кл/мкл (норма более 500 кл/мкл).

Легочная форма туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ ничем не отличается от таковой у здорового человека. Вирус и бактерия друг с другом никак не взаимодействуют. Их взаимосвязь прослеживается только при угнетении лимфоцитарного звена иммунитета.

В зависимости от того, на какой стадии ВИЧ-инфекции развился туберкулез, возможны следующие виды заболевания:

  • Инфильтративный. Встречается у лиц с ослабленным иммунитетом и не является признаком патологического иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных этот вид туберкулеза можно встретить на ранних стадиях. При этом процесс развивается только в легочной ткани. Поражаются большие по объему участки легких, распространенность некротических изменений превышает 1 см. Лимфатические узлы, как правило, интактны.
  • Диссеминированный . Характерен для лиц с патологическим иммунодефицитом, является признаком наличия у больного ВИЧ-инфекции или других заболеваний, снижающих иммунитет. При этом в легких наблюдается большое количество очень мелких очагов, корни легких расширены, лимфатические узлы увеличены. В других органах и тканях туберкулезного процесса нет.
  • Милиарный . Отличается от предыдущего тем, что очаги туберкулеза рассеяны по всему организму. Микобактерии током крови разносятся в органы и ткани и везде возникают маленькие, размером около 1-2мм очаги специфического туберкулезного воспаления.

Внелегочные формы чаще сочетаются с поражением легких и редко встречаются в качестве самостоятельных нозологий. Чаще других поражаются следующие органы и ткани:

  • плевра,
  • перикард,
  • мозговые оболочки и головной мозг,
  • лимфатические узлы,
  • кости.
Читать еще:  Боль и ком в горле при неврозе: причины, лечение

Туберкулез при ВИЧ симптомы

Проявления туберкулеза у ВИЧ-положительных больных отличаются от таковых у здоровых лиц. При выраженном иммунодефиците туберкулез может протекать атипично. При этом часть симптомов связаны с развитием туберкулеза, а часть – с прогрессированием ВИЧ-инфекции.

Для туберкулезного процесса у больных со СПИДом характерно повышение температуры до фебрильных цифр, чего не бывает при сохранном иммунитете. Лихорадка может держаться долгое время на уровне 38-39оС.

При вовлечении в процесс плевры появляются признаки плеврита. Для экссудативного плеврита характерна тяжесть в грудной клетки, одышка, чувство стеснения в груди. Для сухого – резкая боль, связанная с дыхательными движениями.

Распространенные формы туберкулеза сами по себе являются признаками иммунодефицита, но у больного могут наблюдаться и другие характерные для этого состояния заболевания:

  • опоясывающий герпес,
  • лимфаденопатия,
  • необъяснимая длительная диарея,
  • значительное исхудание,
  • саркома Капоши,
  • пневмоцистная пневмония.

Чем опасен туберкулез при ВИЧ

В нормальном организме иммунные клетки не дают микобактериям покинуть легочную ткань. В лимфатической системе и в крови очень много Т-лимфоцитов, которые уничтожают палочки Коха, как только те пытаются выйти из легких.

У человека с поздней стадией ВИЧ-инфекции Т-лимфоцитов очень мало, они не могут справиться с микобактериями, и возбудитель туберкулеза свободно проникает в лимфу и кровь. С током лимфы палочки попадают в лимфатические узлы, где не только не погибают, но и активно размножаются, а затем током крови разносятся по всему организму.

Среди всех возможных локализаций инфекции наибольшую опасность представляет туберкулезный менингоэнцефалит. При этой форме заболевания поражается головной мозг и его оболочки. Состояние больного очень быстро ухудшается: появляется головная боль, рвота, светобоязнь.

К этим симптомам могут присоединяться признаки поражения головного мозга. Таких больных лечат исключительно в специализированных реанимационных отделениях.

При этом для окружающих людей больные чаще всего не опасны. У ВИЧ-позитивных людей почти никогда не развивается деструкция легочной ткани, они не откашливают микобактерии и не заражают окружающих людей, но из этого правила бывают исключения. Чем больше очаги в легких, тем больше шансов, что у больного разовьется открытая форма туберкулеза.

Диагностика двойного диагноза

Туберкулез при ВИЧ-инфекции диагностируют вместе с вирусом иммунодефицита. Для обнаружения туберкулеза используют рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях прямой и боковой, пробу Манту и микроскопию мазка мокроты на КУБ (кислотоустойчивые бактерии).

Для диагностики ВИЧ-инфекции исследуют количество CD4, применяют иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблоттинг и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Изменения на рентгенограмме ОГК будут соответствовать виду туберкулезного процесса. При инфильтративном туберкулезе в легких виден очаг или очаги затемнения диаметром более 1см, в которых могут быть участки деструкции. При диссеминированном туберкулезе очагов множество. Они мелкие, но в совокупности занимают большой участок ткани легкого.

Милиарный туберкулез характеризуется поражением обоих легких, иногда признаки туберкулеза наблюдаются в других органах, которые видны на рентгене: плевре, перикарде, ребрах и позвонках. Основной признак того, что у больного туберкулезом есть ВИЧ – увеличение внутригрудных лимфатических узлов. У здоровых людей в лимфоузлах много Т-хелперов, потому микобактерий там быть не может.

Для подтверждения ВИЧ-инфекции вначале определяют количество CD4. Это позволяет определить выраженность иммунодефицита. На стадии СПИД CD4 менее 100 кл/мкл. Для обнаружения антител к ВИЧ используют ИФА, для обнаружения самого вируса – ПЦР.

Иммуноблоттинг является альтернативным вариантом при отсутствии возможности выполнить ПЦР. Подтверждение ВИЧ-инфекции при положительном результате проводят дважды.

Схема лечения двойного диагноза

Туберкулез при ВИЧ лечится достаточно тяжело. Терапия коинфекции складывается из отдельного лечения туберкулеза и отдельного лечения вируса иммунодефицита. Такие больные лечатся во фтизиатрических стационарах, но терапию им назначают два специалиста.

Этиотропное лечение туберкулезной инфекции проводят врачи-фтизиатры. С учетом того, что микобактерии у иммунодефицитных людей часто резистентны ко многим антибиотикам, лечение назначают после получения результатов антибиотикограммы.

Кроме этого, больного лечит врач-инфекционист из центра борьбы со СПИДом. Он назначает антиретровирусную терапию, позволяющую остановить размножение вирусов и сохранить иммунитет на одном уровне.

Существует много групп таких препаратов:

  • нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы,
  • ингибиторы интегразы,
  • протеазы,
  • блокаторы специфических рецепторов.

Одновременно назначают препараты не менее, чем из трех групп.

Действия по профилактике

Профилактика туберкулеза основана на ограничении контакта с больными открытой формой и поддержании иммунитета на должном уровне. ВИЧ-инфицированным больным нельзя проводить профилактику специфической сывороткой.

Единственный способ предотвратить развитие туберкулеза для них – пожизненный прием антиретровирусной терапии. При этом иммунитет сохраняется на одном уровне и шанс заболеть туберкулезом уменьшается.

Единственный способ профилактики ВИЧ-инфекции – избегание беспорядочных половых связей, использование барьерных контрацептивов. Кроме того, важно следить за мерами безопасности в маникюрных кабинетах, парикмахерских и стоматологических клиниках. Специфическая вакцина от вируса иммунодефицита не разработана.

Туберкулез и ВИЧ у детей

У детей ВИЧ-инфекция может быть, как врожденной, так и приобретенной. В первом случае иммунодефицит у ребенка может появиться уже в первые годы его жизни.

Течение туберкулеза при этом не отличается от такового у взрослых. Единственное отличие – сложность диагностики. Дело в том, что даже у здоровых детей нет иммунитета к микобактериям. При возникновении у них первичного туберкулеза возможно увеличение внутригрудных лимфоузлов.

Дети с врожденной ВИЧ-инфекцией более подвержены возникновению туберкулеза. Здоровым детям делают прививку БЦЖ, которая защищает их от заболевания. ВИЧ-позитивным детям эта прививка противопоказана.

ВИЧ и туберкулез прогноз

При обнаружении заболевания на ранних стадиях ВИЧ-инфекции прогноз благоприятный. У такого пациента есть все шансы вылечиться от туберкулеза и остановить процесс снижения иммунитета. Гораздо хуже, если диагноз поставлен на поздней стадии ВИЧ-инфекции.

Антиретровирусная терапия в таком случае дает сомнительный результат, а лечение туберкулеза антибиотиками часто бывает безрезультатным. Важно начать лечение как можно быстрее в специализированном стационаре, где есть отделение реанимации и интенсивной терапии.

Профилактика туберкулеза легких при ВИЧ инфекции

Туберкулез и ВИЧ часто связаны между собой. Туберкулезом называется хроническое воспалительное заболевание легких, вызванное микобактериями и возникающее на фоне снижения иммунитета. Данная патология часто развивается вторично у больных СПИДом. Особенностями такого туберкулеза являются злокачественное течение и склонность к быстрому прогрессированию с развитием легочной недостаточности.

В чем причины одновременного развития болезней

Факторами риска одновременного возникновения туберкулеза и ВИЧ-инфекции являются:

  1. Курение, алкогольная зависимость, наркомания.
  2. Заражение микобактериями возможно при тесном контакте с больным активной формой туберкулеза (во время поцелуев). Инфицирование вирусом иммунодефицита происходит половым и парентеральным способом (при постановке татуировок, использовании одного шприца несколькими людьми при введении наркотических средств).
  3. Снижение иммунитета (способствует проникновению вирусов и бактерий в организм).
  4. Контакт с биологическими жидкостями больных (кровью, мокротой, слюной).

Риск заражения вирусом иммунодефицита повышается при повреждении кожи и слизистых (трещинах, ссадинах, ранах).

Некоторые люди инфицируются при переливании компонентов крови и использовании нестерильных медицинских инструментов.

Восприимчивость к ВИЧ высока.

Туберкулезная инфекция чаще развивается как осложнение ВИЧ, когда снижается количество лимфоцитов и организм перестает бороться с инфекцией. Это происходит на 4Б стадии, т.е. через 7-10 лет с момента заражения ВИЧ. Туберкулезная инфекция вызвана активизацией дремлющей инфекции или повторным контактом с микобактериями.

Особенности течения болезни знает не каждый. Первые клинические проявления во многом зависят от уровня в крови клеток CD4 и сопутствующей патологии. Чаще всего болезнь протекает в инфильтративной или генерализованной форме. Для туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции у взрослых характерны следующие клинические признаки:

  1. Общая слабость.
  2. Недомогание.
  3. Снижение аппетита.
  4. Снижение умственной и физической работоспособности.
  5. Сильная потливость преимущественно в ночное время суток.
  6. Постоянная или интермиттирующая (изменяющаяся в течение суток) лихорадка. Реже температура остается субфебрильной.
  7. Периодический кашель с отхождением гнойной мокроты.
  8. Боль в груди и боку на стороне поражения (чаще односторонняя).
  9. Увеличение лимфатических узлов (шейных, паховых, подмышечных).
  10. Прогрессирующее снижение массы тела.
  11. Нарушение стула по типу диареи.
  12. Кровохарканье. Возникает вследствие распада тканей и повреждения сосудов.

Если развился генерализованный туберкулез при ВИЧ-инфекции, то наблюдаются высокая температура, диспепсия (нарушение пищеварения), головная и мышечная боли, хрипы, одышка, цианоз кожных покровов, рвота и головокружение. На фоне распространения микобактерий (диссеминации) могут поражаться кишечник, кожа, органы зрения, кости, суставы, оболочки мозга и мочеполовые органы.

У мужчин иногда развивается туберкулез яичка.

Он проявляется уплотнением семенника, слабым болевым синдромом, покраснением мошонки и дискомфортом при половых контактах. При ВИЧ-ассоциированном туберкулезе почек появляются опоясывающие боли, примесь крови в моче и отеки. При вовлечении в процесс кожи на теле появляются высыпания в виде пустул (гнойничков), папул (узелков) или везикул (пузырьков), шрамы и грубые рубцы.

Симптомы туберкулеза в случае высокого уровня лимфоцитов в организме могут быть скудными. Наряду с признаками ВИЧ-инфекции и туберкулеза нередко наблюдаются проявления других болезней (саркомы Капоши, кандидоза, лейкоплакии, герпеса). Особенностью туберкулеза легких при ВИЧ является меньшая эффективность антибактериальной терапии.

Диагностика

При подозрении на СПИД и туберкулез необходимо обратиться к врачу и сдать анализы. Может понадобиться консультация фтизиатра, инфекциониста и терапевта. Для постановки диагноза потребуются:

  1. Общие клинические анализы крови и мочи. Анализ крови при туберкулезе показывает умеренный лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов), нейтрофилез, ускорение СОЭ и сдвиг формулы влево.
  2. Анализ крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека методом ИФА.
  3. Иммуноблотинг.
  4. Полимеразная цепная реакция. Выявляет геном возбудителя.
  5. Определение количества клеток CD4. В норме их более 600.
  6. Рентгенография. Выявляет признаки гранулематозного воспаления легких в виде теней.
  7. КТ или МРТ.
  8. Исследование мокроты на микобактерии.
  9. Диаскинтест.
  10. Проба Манту.

Схема лечения двойного диагноза

Полностью вылечить человека от ВИЧ-инфекции невозможно. Терапия при сочетанном диагнозе (туберкулезе и ВИЧ) должна быть комплексной. Она включает в себя:

  1. Прием лекарственных препаратов.
  2. Изменение образа жизни (отказ от курения, правильное питание, отказ от алкоголя и наркотических средств).
  3. Физиопроцедуры.
  4. Дыхательную гимнастику. Эффективна при дыхательной недостаточности.

Лечение туберкулеза лимфоузлов у ВИЧ-инфицированных не отличается от таковой у ВИЧ-отрицательных. Возможно лишь увеличение частоты побочных эффектов.

Химиотерапия

Основу терапии ВИЧ, гепатита, туберкулеза составляет прием медикаментов. При диссеминированной и других формах заболевания назначаются следующие антибиотики:

  1. Стрептомицин-КМП. Препарат из группы аминогликозидов, выпускаемый в форме порошка для получения раствора для внутримышечных инъекций.
  2. Рифампицин (Римпин, Фарбутин, Макокс). Действует бактерицидно (вызывающая туберкулез палочка Коха погибает).
  3. Изониазид (Изониазида). Противотуберкулезный препарат 1 линии, применяемый перорально (внутрь).
  4. Этамбутол (Екокс). Препарат 2 линии, оказывающий бактериостатическое действие.
  5. Пиразинамид (Пизина). Противотуберкулезное средство 1 линии. Выпускается в форме таблеток.
  6. Фтивазид.
  7. Канамицин.
  8. Комбинированные противотуберкулезные лекарства (Рифакомб, Ломекомб, Тубавит, Фтизоэтам). Они содержат от 2 до 5 антибиотиков, что повышает эффективность лечения.

При лечении туберкулеза должны соблюдаться следующие правила:

  1. Курс терапии должен длиться 3-6 месяцев.
  2. Одновременно используется сразу 3-4 антибиотика.
  3. Предпочтение отдается препаратам 1 линии.
  4. При неэффективности лекарств 1 ряда используются антибиотики 2 линии.
  5. При тяжелых формах болезни с деструкцией и нагноением тканей лекарства рекомендуется вводить инъекционно.
  6. В случае активного выделения бактерий больных госпитализируют в противотуберкулезный диспансер.
  7. При назначении лекарств учитывают противопоказания.
  8. В случае выявления лекарственной устойчивости микобактерий в лечение вносятся коррективы.

При проведении химиопрофилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных применяются Изониазид (противопоказан при судорожных припадках, эпилепсии, атеросклерозе, полиомиелите, дисфункции почек и печени, индивидуальной непереносимости), Рифабутин (не назначается во время беременности и лактации) и Рифампицин (противопоказан при гепатите, тяжелой почечной недостаточности, желтухе и непереносимости). В схему профилактического лечения часто включают пиридоксин (витамин B6). Химиопрофилактика требуется в случае выявления неактивной формы туберкулеза.

Антиретровирусные препараты

ВИЧ-инфекция лечится противовирусными средствами. К ним относятся:

  1. Ингибиторы фермента протеазы. В эту группу входят Саквинавир-ТЛ, Интерфакс, Ритонавир-100, Ретвисет, Ринвир, Лирасепт). Эти лекарства нарушают образование зрелых вирусных частиц, затрудняя инфицирование тканей и замедляя прогрессирование ВИЧ-инфекции.
  2. Ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидной природы (наиболее востребованные антиретровирусные средства). В эту группу входят Диданозин, Фадинозин, Видекс, Зидовудин, Азимитем, Виро-Зет, Зидо-Эйч, Ламивудин, Амивирен, Эпивир, Ставудин, Веро-Ставудин, Стаг, Зерит, Актастав, Абакавир, Зиаген, Олитид и Абакавир-ABC. Эти медикаменты нарушают рост вирусной ДНК.
  3. Ингибиторы обратной транскриптазы ненуклеозидной природы (Невирапин, Невирпин).

Клинические рекомендации по лечению ВИЧ включают пожизненный прием противовирусных средств.

Принципы ухода за больными

Уход за больными туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции предполагает:

  1. Полноценное и сбалансированное питание. В ежедневном меню должны быть овощи, фрукты, зелень, белок и натуральные соки. Это позволяет повысить иммунитет.
  2. Тщательный контроль за правильностью и своевременностью приема медикаментов.
  3. Смену постельного и нательного белья (при постельном режиме).
  4. Обеспечение доступа свежего воздуха (проветривание помещения).
  5. Оказание психологической помощи.
  6. Контроль показателей функций жизненно-важных органов (частоты сердцебиения, частоты дыхания, артериального давления).
  7. Дезинфекцию посуды и предметов личного пользования больного активной формой туберкулеза.
  8. Сбор мокроты в плевательницу.
  9. Поддержание оптимального веса.
Читать еще:  Чем и как вылечить гайморит навсегда - проверенные средства

Принципы ухода за больными должны знать близкие родственники больного и средний медицинский персонал лечебного учреждения.

Профилактика

Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных включает:

  1. Своевременное обращение к врачу. При положительных анализах на ВИЧ и просто при подозрении на заболевание нужно обращаться к врачу-инфекционисту. Имеются анонимные центры борьбы со СПИДом, куда можно обратиться, позвонив по телефону.
  2. Незамедлительное лечение заболевания на ранних стадиях. Позволяет сильно замедлить болезнь и вести человеку практически полноценную жизнь.
  3. Ведение здорового образа жизни (отказ от спиртных напитков, наркотических средств, сигарет, кальянов).
  4. Лечение имеющейся хронической бронхолегочной патологии (пневмокониозов, бронхита).
  5. Занятие спортом.
  6. Ограничение контакта с больными туберкулезом. Микобактерии передаются через воздух и контактно-бытовым путем, поэтому нужно отказаться от бесед, поцелуев и совместного проживания с больными, пользоваться индивидуальной посудой и не пользоваться чужими зубными щетками.

С целью предупреждения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных рекомендуется регулярно проходить плановое обследование. включающее общие клинические анализы (сдаем кровь) и рентгенографию.

Чем опасно сочетание заболеваний

При одновременном наличии у человека ВИЧ-инфекции и туберкулеза возможны следующие последствия:

  1. Хроническая дыхательная недостаточность. Проявляется одышкой, бледностью кожи и цианозом.
  2. Легочное кровотечение.
  3. Развитие оппортунистических инфекций (они развиваются вторично на фоне иммунодефицита). В эту группу входят саркома Капоши, микозы, пневмоцистная пневмония, криптококковый менингит, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, герпес, лейкоплакия, гистоплазмоз, криптоспоридиоз, папилломавирусная инфекция).
  4. Кахексия (истощение). У таких больных резко снижается масса тела.
  5. Неврологические нарушения.
  6. Задержка физического и умственного развития (у детей).
  7. Астенический синдром.
  8. Легочные осложнения (пневмоторакс, ателектаз, цирроз, образование каверн, образование свищей, фиброз).
  9. Сердечная недостаточность.

Сколько живут с диагнозом

Сколько проживет человек, не сможет сказать даже самый опытный врач. Средняя продолжительность жизни у ВИЧ-инфицированных составляет около 10-12 лет. На прогноз влияют следующие факторы:

  • образ жизни человека;
  • уровень лимфоцитов;
  • сопутствующая патология жизненно важных органов (сердца, почек, легких, печени);
  • своевременность обращения к врачу и лечения;
  • соблюдение рекомендаций врача;
  • форма туберкулеза (наиболее опасны генерализованная, диссеминированная и кавернозно-фибринозная).

Если своевременно и в полном объеме лечить турбович, то можно продлить человеку жизнь на 20-30 лет. Одновременно с ВИЧ и туберкулезом вместе живут пациенты недолго в случае игнорирования симптомов и самолечения.

ВИЧ и туберкулез – пандемия ХХI века

Комбинация ВИЧ /СПИДа и туберкулезной инфекции носит определение «Ко-инфекция» — это активный легочный или внелегочный туберкулез, развивающийся у лиц с иммунодефицитом.

Её диагностируют в таких случаях:

  • заболевания туберкулезом пациента с ВИЧ-инфекцией;
  • выявление ВИЧ-инфекции у больного туберкулезом;
  • выявление обоих заболеваний одновременно у пациента при прохождении профилактического или диагностического обследования.

Знает каждый врач: ВИЧ и туберкулез – тяжелейшая коморбидная патология, требующая своевременного выявления и комплексного лечения. Одно заболевание ухудшает течение и прогноз другого.

Распространение ВИЧ-инфекции влечет за собой увеличения показателя заболеваемости туберкулезом. Туберкулезная инфекция в свою очередь, является главной причиной летальных исходов у больных СПИДом. Фото и видео в этой статье помогут понять, насколько актуальна эта проблема и как с ней бороться.

Влияние ВИЧ-инфекции на течение туберкулезного процесса

Вирус иммунодефицита повышает вероятность активации скрытого туберкулезного процесса. Риск поражения туберкулезом пациентов без иммунодефицита составляет 5-10% за всю жизнь, тогда как ВИЧ-положительных лиц — около 10% в год.

Рецидив туберкулеза и развитие его первичных форм чаще происходит ВИЧ-инфицированных. Такие пациенты более восприимчивы к повторному инфицированию туберкулезом, особенно в закрытых коллективах и пенитенциарных учреждениях.

На фоне угнетения иммунитета под влиянием вируса иммунодефицита человек, микобактерии туберкулеза начинают активно делиться в тканях лимфатических узлов с развитием в них туберкулезных гранулем и казеозного некроза. Поэтому в процесс вовлекаются лимфатические узлы, микобактерия распространяется в организме лимфогенным путем.

Туберкулез при ВИЧ-инфекции обладает выраженным тропизмом к лимфатической ткани и прогрессирующим течением.

Развитие туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов усиливает подавление иммунитета, способствуя прогрессированию других оппортунистических инфекций (кандидозный эзофагит, криптококковым менингит, пневмоцистная пневмония), которые могут приводить к летальным исходам. Поэтому, туберкулез имеет прямое влияние на уровень смертности у лиц с имммунодефицитом.

Влияние туберкулеза на течение ВИЧ-инфекции

Развитие ТБ у больных СПИДом также способствует возникновению оппортунистических инфекций.

Вследствие прогрессирования иммунодефицита и при уровне СД4 клеток (Т-хелперов) меньше 50-80/мм3 снижается способность иммунной системы предотвращать рецидив туберкулеза и его диссеминацию. Легочная локализация туберкулезной инфекции является основной формой у взрослых, её проявления зависят от уровня иммунодефицита.

Клиническая картина туберкулеза на ранней стадии ВИЧ-инфекции ничем не отличается от проявлений у пациентов без иммунодефицита. На ранней стадии ВИЧ-инфекции (при уровне CD4 клеток ≥ 350/мм3) в основном встречается ТБ с бактериовыделением и типичными изменениями легочной ткани, видимыми на рентгенограмме.

В поздней (уровень CD4 клеток ≤ 200/мм3) преобладает туберкулез без бактериовыделения. В случае терминальной стадии иммунодефицита увеличивается количество внелегочных форм, в том числе милиарного.

Клиническое течение ко-инфекции

Особенности клиники туберкулезного процесса у пациентов с иммунодефицитом

Особое внимание следует обратить на пациентов:

  • с дыхательной и интоксикационной симптоматикой, длящейся ≥ 2 недель;
  • контактных с бактериовыделителями в быту;
  • с наличием дополнительных факторов риска (инъекционные наркоманы; лица, злоупотребляющие спиртными напитками; пребывание в пенитенциарных учреждениях).

Симптомокомплексы, при наличии которых необходимо обследование на туберкулез:

У лиц с иммунодефицитом туберкулез легких нужно отличать от другой патологии органов дыхания, потому что множество заболеваний может сопровождаться похожими клиническими проявлениями и изменениями на рентгене. Диагностировать туберкулез на ранних стадиях ВИЧ-инфекции проще: в этот период можно выявить бактериовыделение; позже встречается туберкулез легких без бактериовыделения и его внелегочные формы (в том числе милиарный), который сложнее обнаружить.

Особенности течения туберкулезного процесса на различных стадиях ВИЧ-инфекции

Позднее диагностирование туберкулеза у больных с иммунодефицитом связано с его нетипичным течением и клиническими особенностями.

Внелегочные формы ТБ.

Течение туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции сходно с клиникой у лиц без иммунодефицита. На поздних стадиях у 50-60% больных туберкулез имеет внелегочную локализацию (туберкулез костей, мочеполовой системы, кожи) и возникает чаще тогда, когда количество Т-хелперов ≤ 200кл/мм3. Септические формы развиваются при уровне СD4 клеток ≤ 100кл/мм3.

По частоте распространения клинических форм туберкулез не отличается у ВИЧ-отрицательных и положительных лиц. У пациентов с иммунодефицитом туберкулез диагностируют, когда он переходит в инфильтративную, фиброзно-кавернозную и септические формы.

В первую очередь, это обусловлено пробелами в диагностике — недостаточным охватом этой группы флюорографическим обследованием.

Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных:

  • сильное исхудание;
  • стабильное повышение температуры тела (≥1 месяца);
  • ночное потоотделение;
  • слабость, астения, сонливость;
  • длительный кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) (≥3 недель);
  • кровохарканье;

  • боль в грудной клетке, затруднение дыхания;
  • диарея
  • снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови
  • возможно увеличение печени и селезенки
  • у 30% пациентов выявляется генерализованная лимфаденопатия.

При лимфаденопатии увеличиваются передние шейные, подмышечные, внутригрудные, реже паховые лимфоузлы. Они плотные по консистенции, бугристые, спаяны с прилежащими тканями. У пациентов без иммунодефицита лимфоузлы не увеличиваются (исключение – туберкулез лимфатических узлов).

Особенности течения ВИЧ-инфекции при туберкулезе

У лиц без иммунодефицита в связи с сохраненной реактивностью организма чаще встречаются легочные симптомы — деструкция легочной ткани, поражения бронхиального дерева, вследствие чего появляется кашель и кровохарканье. Истощение и повышение температуры являются типичными симптомами для ВИЧ-положительных.

Характерные признаки развития туберкулеза в терминальной стадии ВИЧ-инфекции:

  1. Длительная стойкое повышение температуры до 39-40°С на фоне активной противотуберкулезной терапии;
  2. Выраженное исхудание (почти на 10 кг в течение 2-3 месяцев);
  3. Жидкая, светлая, объемом до 400 мл пенистая мокроты, легко откашливающаяся;
  4. Ускоренное СОЭ (> 45 мм / ч), лейкоцитоз до 20 Г/ л;
  5. Рентгенологически в легких на фоне локализации туберкулезного процесса в верхней части обнаруживают рассеянные инфильтраты, преимущественно в средне-нижних долях. Процесс в легких быстро прогрессирует на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии несмотря на отсутствие резистентности к препаратам;
  6. Наличие кандидоза ротовой полости;
  7. Неинформативность туберкулиновых проб;
  8. Пневмоцистная пневмония (80-85%).

Течение СПИДа в виде микст-инфекции (сочетание с пневмоцистной пневмонией или цитомегаловирусной инфекцией) влияет на рентгенологическую картину. В таком случае определяются распространенные изменения с признаками увеличения прикорневых околотрахеальных, средостенных лимфоузлов.

При подозрении на внелегочной процесс лучше всего провести компьютерную томографию. Для ВИЧ-инфицированных больных характерно развитие туберкулезного менингита, особенно бурно протекающего у молодых людей (18-24 года).

Локализация легочного процесса у ВИЧ-инфицированных больных как типичная, так и средне- и нижнедолевая локализация туберкулезных инфильтратов в отличие от больных без иммунодефицита, у которых локализация процесса всегда верхнедолевая. Нижнедолевая локализация туберкулезного инфильтрата у ВИЧ-инфицированных может быть причиной низкого уровня выявления туберкулеза и гипердиагностики внегоспитальной пневмонии.

Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-больных и нетипичная локализация процесса в легких могут быть причиной позднего выявления и лечения. Пациентов с иммунодефицитом с длительно протекающими симптомами интоксикации следует немедленно обследовать на предмет туберкулеза.

Диагностика

Все пациенты с ВИЧ-инфекцией или туберкулезом должны пройти обследование на предмет ко-инфекции. Особое внимание следует обратить на пациентов с наличием респираторных и интоксикационных симптомов

Обследования при подозрении туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции

  • Обязательные:
  1. сбор жалоб и анамнеза;
  2. трехразовый анализ мокроты (или другой биологической среды) методом микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену;
  3. обзорная рентгенография органов грудной клетки;
  4. трехразовый анализ мокроты или другой биологической среды методом посева.
  • Дополнительные:
  1. компьютерная томография органов грудной клетки;
  2. фибробронхоскопия с забором промывных вод для микроскопического и бактериологического исследования;
  3. биопсия легких и увеличенных лимфоузлов;
  4. фиброскопические исследования при подозрении поражения конкретных органов и систем (гастроскопия, лапароскопия и др.);
  5. туберкулинодиагностика (проба Манту);
  6. молекулярно-генетический анализ (метод полимеразной цепной реакции);
  7. пробная противотуберкулезная терапия.

Особенности пробы Манту в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции:

Диагностика ВИЧ-инфекции у больных туберкулёзом

  • сбор жалоб и анамнеза заболевания;
  • обследование периферических лимфоузлов;
  • развернутый клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы;
  • определение уровня CD4 клеток и соотношения CD4/ CD8;
  • вирусологическое исследование крови;
  • определение уровня печеночных трансаминаз и билирубина в сыворотке крови (значение АЛТ в 3 раза выше нормальных значений будет влиять на выбор препаратов для лечения ко-инфекции).

Дополнительные обследования: определение антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа.

Выявление внелегочного туберкулеза проводят по следующей схеме:

  • биопсия увеличенных периферических лимфоузлов с микроскопическим исследованием и посевом материала на наличие бактерии Коха;
  • биопсия плевры с посевом жидкости на наличие МБТ у пациентов с экссудативным плевритом;
  • компьютерная томография органов грудной и брюшной полости у лиц с длительной лихорадкой неясного генеза;
  • пятикратный посев мочи на наличие МБТ в случае стойких патологических изменений в моче и положительного ответа на антибиотики широкого спектра действия;
  • посев спинномозговой жидкости на наличие МБТ. Следует помнить, что течение туберкулезного менингита может сочетаться с криптококковым.

Основные принципы лечения ко-инфекции:

  • лечение от активного туберкулеза с эпидемиологической точки зрения важнее, чем лечение ВИЧ-инфекции, поэтому терапию ко-инфекции начинают с назначения противотуберкулезных препаратов
  • лечение туберкулеза при ВИЧ-инфекции проводят по таким же схемам, как и у пациентов без иммунодефицита;
  • если пациент уже получает АРТ, ее продолжают, а при необходимости проводят коррекцию лечение с учетом её совместимости с противотуберкулезными препаратами;
  • после завершения основного курса антимикобактериальной терапии (АМБТ) профилактическое лечение не применяют;
  • профилактическое лечение бисептолом предотвращает смерть от пневмоцистной пневмонии.

Лечение туберкулеза на фоне иммунодефицита

Основная терапия – это длительное непрерывное комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами в полной суточной дозе в 1 прием. Стандартный курс проводят с использованием 4-5 противотуберкулезных препаратов I ряда – изониазид (Н), рифампицин (R) ,стрептомицин (S) , пиразинамид (Z) , этамбутол (E).

Он включает интенсивный этап (2 месяца, чтобы предотвратить появление мульти- и полирезистентных штаммов МБТ) и поддерживающий этап , который длится 4 месяца. Ни в коем случае нельзя пропускать ежедневный прием препарата.

Противотуберкулезная терапия при ВИЧ-инфекции должна подбираться с учетом медикаментозной устойчивости микобактерий. В случае резистентности нужно назначить не менее 2 основных препаратов, активных в отношении возбудителя, и резервные — ципрофлоксацин (750 мг 2 р/сутки) или офлоксацин (400 мг 2 р/сутки).

Стандартные схемы лечения больных туберкулезом легочной локализации:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector