Восстановление проходимости дыхательных путей: методы и алгоритмы

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Чтобы восстановить проходимость дыхательных путей, необходимоот­крыть рот пострадавшего и очистить ротоглотку Для этого у пострадав­шего, находящегося в положении лежа на спине, смещают нижнюю че­люсть книзу, надавливая большими пальцами на подбородок, а затем с по­мощью трех пальцев, помещенных на углах челюсти, выдвигают ее вперед (тройной прием). Дно полости рта, корень языка и надгортанник смешают кпереди, открывая вход в гортань. Переразгибание головы назад увеличи­вает эффективность этого приема. Очень важно удерживать голову в таком положении.

Чтобы у пострадавшего не закрывался рот, нужно поместить ему между челюстями распорку (свернутый носовой платок, пробку и т.д.). Ро-торасширитель используют лишь при выраженном тризме и и тех случаях, когда невозможно открыть рот с помощью указанных приемов. Примене­ние языкодержателя оправдано лишь в отдельных случаях, например при переломах шейного отдела позвоночника, когда нельзя запрокинуть голову назад или придать пострадавшему безопасное положение.

Если для очистки ротоглотки нет приспособлений,удаление мокроты и инородного содержимого (рвотные массы, тина. песок и т.д.) производят пальцем, обернутым материей. Мокрота, обычно скапливающаяся в ретро-фарингеальном пространстве, легко удаляется отсосом, особенно если процедура проводится под контролем прямой ларингоскопии

При отсутствии каких-либо приспособленийвосстановить проходи­мость дыхательных путей при нападении языка можно с помощью специ­ального приема (см. рис. 32.2), который облегчает также эвакуацию содер­жимого из полости рта. Для предупреждения западения языка пострадав­шего укладывают на бок или живот.

Если необходимо транспортировать пострадавшего в положении на спине, следует положить ему под плечи валик или удерживать выдвинутую нижнюю челюсть руками. Можно захватить язык пальцами (через марлю). Если все сделано правильно, то восстанавливается спонтанное дыхание. Для предупреждения западения языка наиболее эффективно применение воздуховодов (рис. 35.1). Чаще всего используют резиновые или пластмас­совые воздуховоды, форма которых соответствует кривизне поверхности языка Воздуховод должен быть достаточно длинным и широким. Один его конец должен находиться в гортанной части глотки между корнем языка и задней поверхностью ротоглотки, а другой, имеющий щиток, помещают между зубами и фиксируют ниткой. Внутренний диаметр воздуховода дол­жен быть достаточным для обеспечения нормального спонтанного дыха­ния и введения катетера для отсасывания. Не следует использовать корот­кий и недостаточно широкий воздуховод. Если возникают трудности при введении воздуховода, его следует повернуть изгибом вверх и, проведя между зубами повернуть во рту в правильное положение. При необходи­мости ИВЛ лучше применять S-образный воздуховод, имеющий нефикси­рованный резиновый щиток, который позволяет регулировать глубину вве­дения воздуховода в ротоглотку (рис. 35.2).

Рис. 35.1. Виды воздуховодов.

а — Гвсдслла; б — S-образный; в — Мейо; г — носовой.

Рис. 35.2. Применение воздуховодов.

а — определение длины воздуховода; б — положение воздуховода: 1 — ротового, 2 — носового, 3 — неправильное.

Удаление инородных тел из дыхательных путей. При попадании в ды­хательные пути твердых инородных тел следует произвести 4 удара в меж­лопаточной области, 4 сильных толчка в эпигастральной области (прием противопоказан при беременности), вспомогательное ручное дыхание путем сдавливания грудной клетки. Оказание первой помощи завершают, подцепив пальцем инородное тело у входа в гортань и удалив его.

Постуральный дренаж и вспомогательный кашель. Если больной в бес­сознательном состоянии и произошла аспирация воды, крови или других жидкостей, следует применять дренаж положением, используя силу тяжес­ти для облегчения эвакуации жидкости из бронхов в трахею, а затем в гор­тань. В наиболее тяжелых и острых случаях эффективный дренаж дыха­тельных путей обеспечивается в положении больного с опущенным голов­ным и поднятым ножным концом, а также при поворотах его с боку на бок. Эффективность дренажа положением возрастает при использовании перкуссии и вспомогательного кашля. Разумеется, пострадавшего с мно­жественными тяжелыми повреждениями, особенно с переломами позво­ночника и черепа, поворачивать нельзя.

В случае утопления первым приемом оказания помощи на берегу слу­жит приподнимание таза для освобождения желудка и дыхательных путей от воды. При транспортировке такого пострадавшего можно положить на бок с приподнятым тазом, опустив его головную часть.

Если при дыхательной недостаточности, обусловленной эмфиземой легких, бронхитом и астматическим состоянием, сохранено спонтанное дыхание и прогрессирует обструкция бронхов, рекомендуется вызывать вспомогательный кашель, резко сжимая нижнюю половину грудной клет­ки во время выдоха синхронно с кашлевыми движениями. Как постураль-ный дренаж, так и вспомогательный кашель проводят при спонтанном ды­хании до начала ИВЛ. Вспомогательный кашель противопоказан при че­репно-мозговой травме из-за повышения внутричерепного давления, при травме шейного и грудного отделов позвоночника, так как возможен пара­лич. При травме позвоночника необходимо только продольное вытяжение. Повороты больного без правильной иммобилизации могут вызвать смеще­ние позвонков и компрессию спинного мозга. Если больной не может от­кашляться самостоятельно или кашлевое напряжение представляет для него опасность, нужно произвести интубацию трахеи с последующим отса­сыванием содержимого из трахеи и бронхов.

Существуют определенные правилаотсасывания содержимогоиз дыха­тельных путей, которые необходимо соблюдать даже в экстренной ситуа­ции. Важно, чтобы катетер был стерильным, поэтому лучше использовать одноразовые катетеры. Вначале проверяют герметичность и правильность соединений всей системы отсоса. Необходимо полностью эвакуировать мокроту из верхних дыхательных путей. У пострадавшего, лежащего на спине, мокрота обычно скапливается в ретрофарингеальном пространстве. Лучший метод отсасывания — с помощью ларингоскопа и визуального контроля. При отсасывании через нос катетер вводят через нижний носо­вой ход до задней стенки глотки быстрым движением при выключенном отсосе. Затем включают отсос и извлекают катетер, вращая его, а также продвигая слегка вперед и назад. Так же производят процедуру через рот. По звуку, который возникает от движения секрета по трубке отсоса, опре­деляют эффективность аспирации. Если катетер прозрачный, то легко ус­тановить характер мокроты (слизь, гной, кровь и т.п.). По окончании про­цедуры катетер следует промыть раствором фурацилина. При отсасывании из полости рта можно использовать прозрачный изогнутый мундштук, присоединяемый к трубке отсоса. После экстренной интубации трахеи не­обходимо тщательно аспирировать мокроту из трахеи и бронхов.

Интубация трахеи является завершающим приемом оказания неот­ложной помощи при острых нарушениях дыхания. Это важнейший и наи более эффективный прием, восстанавливающий проходимость как верх­них, так и нижних дыхательных путей. В тех случаях, когда описанные выше методы оказались неэффективными, следует как можно скорее при­бегнуть к интубации трахеи. Она показана также во всех случаях выражен­ной гиповентиляции и апноэ, после тяжелых отравлений токсичными га­зами, после остановки сердца и т.д. Только интубация трахеи позволяет быстро и эффективно отсосать трахеобронхиальный секрет. Раздувная манжетка предупреждает аспирацию желудочного содержимого, крови, других жидкостей. Через интубационную трубку легко осуществить ИВЛ самыми простыми способами, например «изо рта в трубку», с помощью мешка Амбу или ручного дыхательного аппарата.

Рис. 35.3. Набор инструментов для интубации трахеи.

а — ларингоскоп с набором клинков; б — интубационные трубки (№ 1—10); в — мандрсн; г — наконечник для отсасывания; д — щипцы Мейджилла.

Для интубации трахеи необходимы: полный комплект интубационных трубок (размеры от 0 до 10), ларингоскоп с набором клинков, мандрен, щипцы Мейджилла и другие приспособления (рис. 35.3).

Интубационную трубку вводят через рот или через нос с помощью ла­рингоскопа или вслепую. При оказании неотложной помощи обычно по­казана оротрахеальная интубация, которая занимает меньше времени, чем назотрахеальная, и при бессознательном состоянии больного и тяжелой асфиксии является методом выбора. Положение головы при интубации классическое или улучшенное (рис. 35.4; 35.5).

Рис. 35.4. Этапы оротрахеальной интубации. Положение головы при интубации трахеи классическое (А), улучшенное (Б).

а — прямая ларингоскопия; б — вход в гортань; 1 — надгортанник; 2 — голосовая связка 3 -голосовая щель; 4 — чсрпаловидный хрящ; 5 — вход в пищевод; в — интубация трахеи; г -раздувание манжетки; д — фиксация интубационной трубки.

Назотрахеальная интубация в экстренной ситуации может быть произведена при невозможности выполнения оротрахеальной интубации, пере­ломе шейного отдела позвоночника и затылочной кости. Направление вве­дения трубки должно строго соответствовать расположению нижнего но­сового хода, самого большого и широкого. Проходимость носовых ходов может быть различной в правой или левой стороне носа. При возникнове­нии препятствия движению трубки следует поменять сторону. Для назо-трахеальной интубации используют длинную интубационную трубку, при­мерно на один номер меньше трубки, применяемой для оротрахеальной интубации. Эндотрахеальная трубка должна свободно пропускать катетер для отсасывания.

Рис. 35.5. Назотрахеальная интубация.

а—с использованием шипиов Мсйджилла; б — вслепую.

Причинами затруднений при интубации могут быть обструкция носо­вых ходов, увеличенные миндалины, эпиглоттид, круп, отек гортани, пере­ломы нижней челюсти, короткая («бычья») шея. Интубация трахеи может оказаться крайне трудной, если не соблюдены правила положения головы и шеи больного с точным выравниванием по средней линии анатомичес­ких структур, а также при окклюзии дыхательных путей кровью, рвотными массами или др. Вследствие подвижности трахеи надавливание на нее пальцами может облегчить интубацию.

После тщательного туалета трахеи и бронхов пострадавшего транспор­тируют в лечебное учреждение. Если необходима ИВЛ, ее осуществляют на этом этане медицинской помощи.

Крикотиреоидотомию проводят на уровне голосовой щели и выше нее при невозможности интубации трахеи в случае угро­жающей асфиксии из-за частичной или полной обструкции дыхательных путей. Она быстро восстанавливает проходимость дыхательных путей. Для ее проведения необходимы лишь скальпель и минимальная подго­товка.

Анатомическими ориентирами служат щитовидный и перстневидный хрящи гортани. Верхний край щитовидного хряща, выступающий на пе­редней поверхности шеи в виде угла и хорошо прощупываемый через кожу, называется гортанным выступом. Перстневидный хрящ расположен ниже щитовидною и хорошо определяется при пальпации. Оба хряща спе­реди соединены между собой конусовидной мембраной, которая является основным ориентиром при крикотиреоидотомии и пункции. Мембрана расположена близко под кожей, легко пальпируется, по сравнению с тра­хеей менее васкуляризована. Ее средние размеры 0,9х3 см. При правильно проведенной крикотиреоидотомии исключается повреждение щитовидной железы и сосудов шеи (рис. 35.6; 35.7).

Рис. 35.6. Анатомические ориентиры при крикотиреоидотомии.

1 — щитовидный хрящ; 2 — перстневидный хрящ; 3 — перстнещитовидная мембрана. Место рассечения или пункции перстнещитовидной мембраны обозначено кружком.

Читать еще:  Как и чем лечить сухой кашель у ребёнка в домашних условиях

Рис. 35.7. Крикотиреоидотомия.

а — рассечение перстнещитовидной мембраны в поперечном направлении; б — чрескожная крикотиреоидотомия: 1 – место пункции, 2 – введение изогнутой крикотироидотомической канюли с троакаром, 3 – извлечение троакара, 4 — фиксация канюли и подготовка к ИВЛ.

Делают поперечный надрез кожи длиной около 1,5 см строго над мем­браной, отслаивают жировую клетчатку, рассекают мембрану в попере­чном направлении и вводят в отверстие трубку с внутренним диаметром не менее 4—5 мм. Такой диаметр достаточен для спонтанного дыхания. Можно использовать специальные коникотомы и иглы с насаженным пластмассовым катетером. Пункция крикотиреоидной мембраны иглой меньшего диаметра не приводит к восстановлению адекватного спонтан­ного дыхания, но позволяет обеспечить трансларингеальнуюВЧ ИВЛ и со­хранить жизнь больного на время, необходимое для завершения интубации трахеи. Крикотиреоидотомию не рекомендуется применять у детей млад­шего возраста.

Трахеостомия не является основным приемом неотложной помощи на догоспитальном этапе, поскольку ее проведение требует определенного на­выка, соответствующих инструментов и т.д. При осуществлении трахеосто-мии следует помнить о вероятности повреждения яремных вен и даже воз­душной эмболии легочной артерии, трудно останавливаемом кровотече­нии из окружающих вен и артерий. В большинстве случаев предпочтитель­нее интубация трахеи, за исключением тех ситуаций, когда она невозмож­на (размозжение челюстно-лицевой области, гортани, неустранимая об­струкция верхних дыхательных путей).

Неотложная помощь по восстановлению проходимости дыхательных путей

Восстановление проходимости дыхательных путей — обязательная часть комплекса неотложной помощи, который проводится до приезда «скорой». Идёт она самой первой, поскольку, если дыхательные пути забиты, никакие реанимационные мероприятия человеку не помогут.

Также восстановление проходимости может выступать, как отдельное мероприятие — если человеку попало в горло инородное тело, но он при этом находится в сознании.

Как обеспечить восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, если пострадавший в сознании

Признаки того, что у человека в горле находится инородное тело, очевидны. Это:

  • нарастающая синюшность — особенно заметно, если посмотреть на цвет губ и на носогубный треугольник;
  • шумное дыхание — обычно поверхностное, быстрое, с хрипами, вдох короче выдоха;
  • изменение поведения — пострадавший либо перестаёт реагировать на внешние раздражители, не откликается на собственное имя, не фокусирует взгляд, либо становится суетлив и тревожен, мечется, пытается откашляться, выпить воды.

Подавиться человек может костью, мелкой деталью от чего-то, водой или слюной. В любом случае прежде чем начинать обеспечение проходимости дыхательных путей, нужно позвонить в «скорую». Даже если инородное тело получится вытолкнуть, есть шанс, что дыхательные пути окажутся травмированы.

Способов несколько. Самый простой выполняется в два этапа. Нужно:

  • подойти к пострадавшему со спины;
  • проксимальной частью ладони (мясистой нижней частью) нанести четыре сильных удара в область позвоночника, ориентируясь по верхнему краю лопаток.

Если все пойдёт хорошо, инородное тело сдвинется и пострадавший его выкашляет.

Если же простой способ не поможет, для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо выполнить следующие действия:

  • подойти к пострадавшему со спины;
  • обнять его обеими руками, сжатый кулак поместить в эпигастральную область (на солнечное сплетение, которое расположено под нижним краем рёбер) и накрыть его ладонью второй руки;
  • отрывистым движением прижать к себе пострадавшего так, чтобы руки в процессе давили снизу вверх, как бы выталкивая инородное тело;
  • сделать три-четыре толчка.

В результате манипуляций проходимость должна быть восстановлена — инородное тело выпадет в ротовую полость.

Если пострадавший — беременная женщина или человек с избыточной массой тела, руки располагаются не на солнечном сплетении, а в средней части груди, иначе не будет эффекта.

Если пострадавший в сознании, проводить восстановление проходимости нужно, предварительно хоть немного его успокоив. Если он будет вырываться и мешать, ничего не получится.

Как оказать первую неотложную помощь пострадавшему без сознания

Если пострадавший без сознания, убрать нарушение проходимости дыхательных путей недостаточно — нужно оказать ему полный цикл первой неотложной помощи.

Однако, прежде чем начинать, нужно проверить, в каком состоянии пострадавший находится — жив он или мёртв. Для этого оценивают следующее:

  • Сердцебиение. Проверяется либо прикосновением к грудной клетке, либо прослушиванием её же — ухо прижимают к области левого соска.
  • Пульс. Слабый пульс может быть тяжело прощупать, потому смотреть нужно не на запястья, а на сонную или бедренную артерию, то есть на шею или бедро.
  • Дыхание. Его наличие можно увидеть по движению грудной клетки. Однако, если она не движется, это не значит, что дыхания нет — оно может быть просто слабым. Тогда ко рту пострадавшего прикладывают зеркальце. Если оно замутится, значит, дыхание есть. В крайнем случае можно поднести ко рту кусочек ваты или пёрышко — если дыхание есть, оно будет шевелиться.
  • Реакция на свет. Если посветить в глаз фонариком, зрачок у живого человека сужается. Если фонарика нет, можно закрыть глаза ладонью на пару секунд, а потом резко её отвести — эффект будет тот же.

Если пульс, дыхание и реакция на свет есть в любых сочетаниях, значит, пострадавший точно жив. Если их нет, это может означать либо клиническую смерть, либо биологическую.

В первом случае нужно начинать реанимационные мероприятия, во втором — ждать «скорую» для констатации смерти. Отличить одно состояние от другого можно по двум ранним признакам:

  • у мертвеца зрачки не просто не реагируют на свет — вся роговица высыхает и становится мутной;
  • если сдавить глазное яблоко, изменится форма зрачка — он станет узким, как у кошки.

Трупные пятна, окоченение и снижение температуры тела определяются, только если смерть наступила несколько часов назад, потому на них ориентироваться не стоит.

В любом случае, если уверенности в том, что наступила биологическая смерть, нет, нужно начинать реанимацию — лучше перестраховаться, чем потом винить себя.

Восстановление проходимости дыхательных путей

Этот этап все равно остаётся первым, даже если у пострадавшего есть все признаки клинической смерти, потому что без рабочих дыхательных путей реанимация всё равно не имеет смысла.

Алгоритм действий при наличии в них инородного тела отличается от техники работы с людьми в сознании.

Простой способ выглядит так:

  • встать на колени рядом с пострадавшим;
  • осторожно, за руки, повернуть его на бок, лицом к оказывающему помощь;
  • удерживать его на боку одной рукой, второй нанести три сильных удара в область позвоночника, ориентируясь по верхнему краю лопаток;
  • положить пострадавшего на спину и проверить, выпало ли инородное тело.

Если это не помогло, нужно переходить ко второму способу:

  • оседлать колени пострадавшего — так удобнее, чем стоя сбоку;
  • поставить сжатый кулак на солнечное сплетение, накрыть его второй ладонью;
  • провести три-четыре сильных нажатия, которые должны быть отрывистыми и оказывать давление снизу вверх;
  • открыть пострадавшему рот и вытащить из него инородное тело.

Если инородного тела в дыхательных путях нет, это не значит, что они проходимы. Если дыхания нет, нужно проверить, не запал ли у пострадавшего язык, нет ли у него в горле крови, слизи, рвотных масс. Если есть, нужно действовать так:

  • уложить пострадавшего на спину, на что-нибудь твёрдое;
  • расстегнуть на нём одежду, которая может стеснять дыхание;
  • взять пострадавшего одной рукой за нижнюю челюсть, другую положить на лоб и осторожно запрокинуть ему голову, а потом потянуть за челюсть вверх;
  • открыть рот и удалить из него рвотные массы, кровь и слизь, обернув два пальца чистой салфеткой;
  • положить пострадавшему под шею валик, чтобы голова не меняла положения.

Если есть подозрение на травму позвоночника, запрокидывать пострадавшему голову нельзя — это может только ухудшить состояние.

Вместо этого нужно оставить его лежать на спине и потянуть за нижнюю челюсть, выдвинув её вперёд и вверх, чтобы зубы встали ровно. Потом можно открыть рот и удалить все постороннее.

После того как восстановление проходимости верхних дыхательных путей было выполнено, можно переходить к последующей помощи.

Если пострадавшего есть пульс и дыхание, а подозрения на травмы внутренних органов отсутствуют, его укладывают на правый бок, левое колено на правое, левая рука под головой.

Если дыхания и пульс нет, переходят к реанимации.

Искусственная вентиляция лёгких и непрямой массаж сердца

Есть два способа выполнять реанимационные мероприятия:

  • совмещать ИВЛ с непрямым массажем сердца — при этом на десять толчков в грудь должно приходится два вдоха;
  • не совмещать — если у реанимирующего не получается сосредоточиться на ИВЛ и массаже одновременно, предпочтение нужно отдавать массажу и попыткам запустить сердце.

Также очень важно помнить, что, какими бы ни были методы восстановления, реанимация должна, однажды стартовав, не прерываться до первого вдоха или до приезда «скорой помощи». Если ритм массажа собьётся, нужно будет начинать всё заново, а вероятность, что у пострадавшего заработает сердце, уменьшится.

Техника выполнения выглядит так:

  • обеспечить проходимость дыхательных путей любым способом;
  • зажать пострадавшему нос и сделать глубокий вдох;
  • прижавшись ртом к его рту вдуть внутрь как можно больший объем воздуха — так, чтобы грудная клетка расправилась;
  • отстраниться и дать произойти пассивному выдоху;
  • когда грудная клетка опустится, повторить вдох.

Вдох должен быть короче, чем выдох, по времени. Грудная клетка должна расширяться при вдохе, также у реанимирующего должно быть ощущение, что воздух втягивается сам.

Если грудная клетка не расширяется, значит, в технике есть проблемы.

В любом случае на минуту должно приходиться не меньше двенадцати вдохов. И начинать реанимационные мероприятия нужно именно с них.

После, когда первые два вдоха выполнены, переходят к непрямому массажу сердца. Для этого:

  • встать от пострадавшего слева и положить руки ему на грудь, на нижнюю её часть, слева;
  • одна рука должна быть обращена пальцами к голове пострадавшего, другая лежать поверх, перпендикулярно ей;
  • пальцы должны быть напряжены и к грудной клетке не прикасаться — основное нажатие проводится ладонями;
  • произвести нажатие — руки при нём должны быть прямыми, работает не их сила, а весь всего тела;
  • грудная клетка должна прогибаться так, чтобы это было заметно со стороны.

Нажатия должны быть ритмичными, не меньше семидесяти в минуту.

Понять, что непрямой массаж сердца приносит плоды, можно, наблюдая за состоянием пострадавшего. Если всё идёт хорошо, бледность станет менее выраженной, зрачки начнут реагировать на свет, на крупных артериях станет заметен пульс.

Читать еще:  Чем и как лечить кашель и сопли без температуры у ребенка

Если бледность уменьшается, но пульса нет, нужно всё равно продолжать качать. Смысл массажа не только в том, чтобы запустить сердце, но и в том, чтобы не дать пострадавшему умереть до того, как приедет «скорая».

Реанимирующий при этом выступает в качестве сердечной мышцы — благодаря его нажатиям, продолжают сжиматься и разжиматься отделы сердца, а значит, кровь продолжает циркулировать по организму.

Единственный повод прекратить качать, кроме приезда «скорой» или наличия устойчивого самостоятельного дыхания и сердцебиения, это прошедшие пятнадцать минут. Если за это время не появился хотя бы слабый неравномерный пульс, можно считать, что произошла смерть мозга.

Краткая памятка

Если человек подавился, но находится в сознании, достаточно трёх-четырёх ударов в область позвоночника или сильного нажатия на солнечное сплетение.

Если человек не в сознании, действовать нужно последовательно:

  • проверить, жив он или мёртв;
  • обеспечить проходимость дыхательных путей и вытащить инородное тело, если оно есть;
  • начинать ИВЛ и непрямой массаж в соотношении два вдоха — десять нажатий.

Если качают двое, на один вдох приходится пять нажатий, причём в момент вдоха массаж останавливается.

Проводить реанимацию нужно пятнадцать минут без остановок, восстановление проходимости дыхательных путей при этом обязательный этап, который жизненно важен для её эффективности.

МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей.

Запрокидывание головы.

Механизм этой простейшей манипуляции сводится к тому, что при запрокидывании головы поднимается корень языка над задней стенкой глотки благодаряфункции связочного аппарата ротоглотки.

Показания:

1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.

2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетаютщих ЦНС.

3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).

Противопоказания к запрокидыванию головы:

1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.

2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1-С2).

3. Сращение тел шейных позвонков.

4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидний артрит).

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного: лежа на спине.

Техника выполнения приема:

1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.

2. Подвести под шею пострадавшего руку, одноименную стороне расположения реаниматора относительно тела пострадавшего.

3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находился в начале волосистой части головы.

4. Производят одномоментное движение рук, которое забрасывает голову назад в атлантоокципитальном суставе, оставляя при этом рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.

5. Поднять подбородок, при этом оказывая подъем и выдвижение вперед подъязычной кости от задней стенки горла.

Nоtа bепе! Не следует поворачивать голву набок и резко ее забрасывать.

Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.

Выведение нижней челюсти.

Механизм этой манипуляции дополняет механизм запрокидывания головы, который облегчает и улучшает подведение корня языка над задней стенкой глотки за счет связочного аппарата гортани.

Показания: те же самые.

А

Рис. 1. Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:

А — открытие рта:

1 — скрещенными пальцами,

2 — захватом нижней челюсти, с помощью распорки;

Б -тройной прием:

1 — большие пальцы нажимают на подбородок, сдвигают челюсть вниз,

2 — три пальца находятся на углах челюсти, и выдвигают ее вперед,

3 — перегибание головы увеличивает проходимость дыхательных путей;

В — очищение полости рта:

2 — с помощью отсоса.

Противопоказания:патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит).

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного (см. рис. 1): лежа на спине.

Техника:

1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.

2. Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести ее вверх: нижние зубы при этом должны быть на одном уровне с верхними зубами.

3. Преимущественно использовать бимануальный метод: при уменьшении усилия эластичная сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.

Осложнения и их устранение: при выполнении мануальных приемов у детей в возрасте до 5 лет шейный отдел позвоночника может выгнуться вверх, толкая заднюю стенку гортани к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться, поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.

Оптимальной методикой восстановления проходимости дыхательных путей является «тройной» прием П. Сафара,который состоит в одномоментном запрокидывании головы, выведении нижней челюсти и открывании рта.

Техника:

1. Реаниматор становится сбоку головы пострадавшего (больного).

2. Реаниматор располагает свои руки так, чтобы III, IV, V пальцы находились под углами нижней челюсти с одноименных сторон, а ребра ладоней — у начала волосистой части головы на висках.

3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы — над верхней.

4. Одновременно приподнятием нижней челюсти делается умеренное запрокидывание головы и открывание рта.

После выполнения «тройного» приема необходимо очистить полость рта от инородных тел, слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры для очищения полости рта и глотки, это можно сделать пальцем, обернутым марлей или бинтом. Мокроту, которая обычно накапливается в ретрофарингеальном просторнстве, легко удалить отсосом, проведя катетер к глотке через рот или нос.

Можно использовать и обычную резиновую грушу.

Поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться также применением интубации трахеи, постановкой воздуховода, ларингеальной маски и других устройств.

1. Продолжительное пребывание пострадавшего в бессознательном состоянии.

2. Необходимость освобождения рук реаниматора для выполнения других мероприятий.

Методы восстановления проходимости дыхательных путей.

Педиатрия

Инъекции.

Парентеральное введение лекарственных средств осуществляется путем инъекций, для этого используются шприцы и полые иглы.

Место для инъекции выбирается там, где нельзя поранить сосуды, нервы, надкостницу. Перед инъекцией проводят дезинфекцию кожи спиртом. Перед сборкой стерильных инструментов медицинская сестра проводит обработку своих рук: тщательно моет их с мылом, при наличии царапин, заусенец, ран дезинфицирует спиртом.

Надев на шприц иглу, набирают в него лекарственное вещество. Иглы, используемые для набирания в шприц содержимого из ампулы, для прокола резиновой пробки флакона, нельзя использовать для инъекций ( для этого пользуются другой иглой). При наборе лекарственного средства в шприц каждый раз предварительно внимательно изучают этикетку, чтобы не допустить никаких ошибок.

Перед инъекцией необходимо удалить из шприца воздух.

Внутрикожные инъекции. При внутрикожной инъекции лекарственное средство вводят в толщу самой кожи, обычно на сгибательной поверхности предплечья или наружной поверхности плеча. Для этого используют самые тонкие иглы. При проведении инъекции иглу по отношению к коже устанавливают срезом вверх и вводят ее под острым углом в кожу так, чтобы отверстие иглы исчезло в роговом слое. При правильно проведенной инъекции вводимое вещество образует в коже белесоватое возвышение, так называемую лимонную корочку. По окончании введения раствора иглу удаляют, место прокола протирают спиртом.

Подкожные инъекции. Для подкожных инъекций используют иглы различного калибра. Наиболее удобным местом для проведения манипуляции являются наружнозадняяя поверхность плеча, подлопаточная область, подкожная клетчатка живота или бедра.

Внутримышечные инъекции. Используют длинные иглы. Для инъекции выбирают область верхнего наружного квадрата ягодицы или передненаружную область бедра. Иглу вводят быстро, перпендикулярно к поверхности кожи на глубину 2-3 см. Сделав укол, необходимо проверить, не попала ли игла в кровеносный сосуд, для чего немного оттягивают поршень назад. Если кровь не показалась, вводят лекарственное вещество.

Для внутривенных введений лекарственных растворов используют шприцы большой вместимости и иглы большего диаметра, с коротким срезом. Вливания производят в периферические вены. Детям первого года жизни внутривенные инъекции делают в подкожные вены головы, детям старшего возраста – чаще в локтевые вены, реже в вены кисти или стопы. В вены шеи и подключичные вены внутривенные вливания делают в крайних и исключительных случаях с соблюдением особой осторожности.

Прокол вены делают иглой без шприца (кроме шейных вен) или иглой, надетой на шприц. Направление иглы – по току крови, под острым углом к поверхности кожи. Прокол кожи производят быстрым движением на небольшую глубину. Затем коротким продвижением иглы вперед прокалываю вену, стараясь не пройти ее противоположную стенку. Затем продвигают иглу по ходу вены. При попадании в вену на наружном конце иглы появляется темная венозная кровь. Отсутствие крови обычно связано с тем, что игла прошла мимо вены. У недоношенных детей и тяжелобольных детей грудного возраста за счет изменения вязкости крови последняя не всегда вытекает из иглы, даже когда игла находится в вене. Для уточнения местонахождения острия иглы в канюлю вводят свернутую в жгутик стерильную вату. Окрашивание жгутика кровью свидетельствует о попадании иглы в вену

Методы восстановления проходимости дыхательных путей.

Особенностью базовой доврачебной помощи (Basic Life Support) детям является то, что остановка сердца, как у младенцев, так и у детей редко бывает первичной и обычно является следствием гипоксии при остановке дыхания или прогрессивном нарастании дыхательной недостаточности. Именно поэтому ранняя диагностика и оказание экстренной помощи при нарушениях дыхания являются основой базовой реанимации и поддержания жизни у детей.

Основные положения базовой сердечно-легочной реанимации удачно сформулированы американской ассоциацией кардиологов в виде «Правила АВС» по P. Safar.

Первый шаг А (Airways) – восстановление проходимости дыхательных путей

Второй шаг В (Breath) – восстановление дыхания

Третий шаг С (Circulation) – восстановление кровообращения

А. Для обеспечения проходимости дыхательных путейзапрокидывается голова и поднимается подбородок (см. рис. 1, 2)

Уложив ребенка на спину, положите ему руку на лоб и осторожно отклоните голову назад, очень осторожно разогнув шею. Одновременно подушечками пальцев поднимите подбородок, чтоб максимально облегчить свободное поступление воздуха в дыхательные пути.

Если подозревается травма (повреждение) шейного отдела позвоночника, то избегайте резкого запрокидывания головы и используйте только прием выведения вперед нижней челюсти (см. рис. 3).

Быстро, но аккуратно устраните видимые помехи внешнему дыханию. Если ребенок дышит, то поверните его в боковое положение (см. рис.4) и убедитесь в эффективности самостоятельного дыхания после поворота.

Если ребенок не дышит, то начните искусственную вентиляцию легких методом «рот в рот».

В. Проведение искусственной вентиляции легких у младенца (см. рис. 5). Слегка запрокиньте голову и поднимите подбородок младенца. Сделайте глубокий вдох. Обхватите рот и нос своим ртом, обеспечивая плотный контакт с кожей лица младенца. Медленно выдохните в рот и нос младенца в течение 1-1,5 с, наблюдая за движением его грудной клетки. Поддерживая голову запрокинутой, а подбородок поднятым, наблюдайте за движением грудной клетки при пассивном выдохе. Повторите цикл не менее двух эффективных искусственных дыханий.

Читать еще:  Можно ли делать ингаляции при беременности от кашля и насморка

Проведение искусственной вентиляции легких у ребенка (см. рис.6).

Обеспечьте проходимость дыхательных путей – слегка запрокиньте голову и поднимите подбородок ребенка. Большим и указательным пальцами зажмите ноздри. Приоткройте рот, поддерживая подбородок в поднятом положении. Сделайте глубокий вдох. Обхватите своими губами рот ребенка, плотно прижавшись к его лицу. Медленно вдохните воздух в рот ребенка в течение 1-1,5 с, наблюдая за поднятием грудной клетки по мере поступления воздуха в легкие. Поддерживая голову ребенка запрокинутой, а подбородок поднятым, наблюдайте за движением грудной клетки при пассивном выдохе. Сделайте следующий вдох и повторите этот цикл вдуваний.

С. Оцените состояние кровообращения ребенка. У младенцев ищите пульс на плечевой артерии на внутренней поверхности руки выше локтевого сгиба (см. рис. 7). У ребенка ищите пульс на сонной артерии шеи (см. рис. 8)

При отсутствии пульса наряду с продолжением искусственной вентиляции легких, необходимо приступить к непрямому массажу сердца.

Методика проведения непрямого массажа сердца у детей зависит от возраста (рис. 9)

Соотношение компрессий грудной клетки и искусственного дыхания составляет 15:2 (два медицинских работника) или 30:2 (один реаниматор)

Методика устранения обструкции, вызванной инородным телом, зависит от возраста:

Ребенку грудного возраста можно оказать помощь, удерживая его в руке в позиции «всадника» с головой, опущенной ниже туловища. (см. рис. 10).

Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят 4 удара проксимальной частью ладони, затем ребенка укладывают на спину так, чтобы голова его была ниже туловища в течение всей манипуляции. Выполняют 4 надавливания на грудную клетку. Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечье, ребенка помещают на бедре так, чтобы голова была ниже туловища.

У детей старшего возраста рекомендуют использовать прием Хеймлиха – серию субдиафрагмальных надавливаний (рис. 11).

Согласно новым рекомендациям из последовательной оценки дыхания после освобождения дыхательных путей исключен пункт «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание». Медицинский работник должен быстро проверить, дышит ли пострадавший, одновременно с проверкой, находится ли он в сознании и выявлением признаков остановки сердца.

Новая последовательность сердечно-легочной реанимации начинается с компрессионных сжатий грудной клетки (С – А – В) и используется, если пострадавший находится без сознания, не дышит или задыхается. Таким образом, дыхание проверяется одновременно с проверкой на наличие остановки сердца. После первой серии компрессионных сжатий реаниматор освобождает дыхательные пути и делает 2 вдоха. Краткий обзор основных элементов базовой реанимации взрослых и детей согласно новой версии сердечно-легочной реанимации представлен в таблице 1.

Краткий обзор основных элементов базовой реанимации взрослых и детей согласно новой версии сердечно-легочной реанимации (за исключением новорожденных)

Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при трудной интубации трахеи

О. И. Волков
Научный центр профилактической медицины МЗ РФ. Отделение неотложной кардиологии.

По определению американской ассоциации анестезиологов трудная интубация это «клиническая ситуация при которой опытный анестезиолог сталкивается со сложностями проведения масочной вентиляции и/или интубации больного более чем в трех попытках или в течение более 10 минут». При обычной анестезии частота трудной интубации трахеи составляет от 1.8 до 2.5%, а в акушерской практике достигает 7.9%. Трудности при интубации трахеи могут приводить к серьезным осложнениям, особенно при неудачной интубации. Это одна из самых сложных ситуаций в анестезиологической практике. Если анестезиолог может заранее предсказать что интубация трахеи окажется трудной, это позволит в значительной мере снизить риск анестезии.

Причины возникновения трудной интубации

Причинами возникновения трудностей при интубации могут быть как врожденные, так и приобретенные состояния. В большинстве случаев трудности интубации могут быть предсказаны во время элементарного предоперационного обследования пациента. Однако даже наиболее скрупулезное обследование не всегда позволяет предсказать трудную интубацию, поэтому каждый анестезиолог должен быть готов к потенциальным трудностям в любое время и при их появлении следовать заранее приготовленному плану действий.

Трудную интубацию можно условно разделить на ожидаемую (прогнозируемую) и неожиданную (например, в экстренной ситуации). В обоих случаях эксперты различных анестезиологических ассоциаций предлагают схожие алгоритмы действий, изложенные ниже.

Если у больного предполагается трудная интубация, необходимо выбрать оптимальный метод проведения анестезии и иметь заранее подготовленный план действий. В этой ситуации следует отдать предпочтение регионарной анестезии, которая, однако, не всегда возможна. При противопоказаниях к регионарнои анестезии анестезиолог должен решить, можно ли начинать общую анестезию до того, как произведена интубация.

NB: Во время общей анестезии ни в коем случае нельзя назначать миорелаксанты, если анестезиолог не уверен, что сможет адекватно проводить вентиляцию легких.

На фоне применения анестетика и миорелаксантов структуры глотки и гортани могут спадаться, ухудшая, таким образом, степень ларингоскопической картины по Cormack и Lehane. Поэтому при прогнозируемой трудной интубации для индукции в анестезию рекомендуется использовать ингаляционные анестетики и короткодействующие миорелаксанты.

При необходимости проведения общей анестезии в большинстве случаев проводят интубацию в сознании, которая позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей и наиболее безопасна для пациента. Предварительно нужно с помощью местного анестетика провести анестезию верхних дыхательных путей, а затем попытаться интубировать трахею по одной из методик. Наиболее часто используется интубация трахеи через нос, так как оротрахеальная интубация сопровождается более выраженной ноцицептивной стимуляцией и плохо переносится больными. Методика требует наличия контакта с пациентом и определенных навыков со стороны анестезиолога. Интубацию в сознании предпочтительно выполнять с помощью гибкого бронхоскопа. В этом случае бронхоскоп с надетой на него эндотрахеальной трубкой проводится через носовой ход и продвигается дальше в трахею.

После того, как бронхоскоп прошел через голосовую щель, эндотрахеальная трубка проводится по нему в трахею. Некоторые анестезиологи выполняют назотрахеалъную интубацию вслепую. При этом эндотрахеальная трубка продвигается через носовой ход до появления дыхательных шумов. В тот момент, когда звуки дыхания приобретают максимальную громкость, трубка продвигается вслепую через голосовую щель. В ряде ситуаций при этом необходимо изменить положение головы и шеи больного. Данная техника требует определенного опыта и противопоказана при отсутствии подвижности головы и шеи.

При невозможности выполнить интубацию в сознании (например, у детей) можно попытаться интубировать пациента на фоне использования ингаляционных анестетиков и короткодействующих миорелаксантов. Между попытками интубации важно не забывать продолжать вентиляцию и оксигенацию с помощью лицевой маски.

Итак, алгоритм действий при прогнозируемой трудной интубации, может выглядеть следующим образом:
1. По-возможности, выполнить операцию под местной анестезией,
2. При необходимости общей анестезии проводится одно из следующих мероприятий:
1) Интубация в сознании под местной анестезией.
2) Индукция в анестезию с помощью ингаляционных анестетиков. При достижении глубокого уровня анестезии проводят прямую ларингоскопию. Если голосовые связки хорошо визуализируются, производят интубацию трахеи сразу или после введения короткодействующих миорелаксантов. Если ларингоскопическая картина неудовлетворительная следует применить один из методов антеградной интубации, альтернативных прямой ларингоскопии. Проще всего в этой ситуации воспользоваться специальным эластичным бужом, еще лучше — интубировать с помощью фибробронхоскопа.

3. Если интубация безуспешна, продолжают масочную вентиляцию.
1) При достаточной оксигенации можно продолжить общую анестезию на фоне масочной вентиляции или разбудить пациента, отложив проведение операции.
2) При недостаточной эффективности масочной вентиляции — наладить вентиляцию с помощью ларингеальпой маски или комбитрубки с последующей интубацией через ларингеальную маску или выведением из анестезии.
4. При невозможности антеградной интубации, возникновении обструкции дыхательных путей и признаках нарастающей гипоксии — применяются вспомогательные пункционные методы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, для обеспечения вентиляции и оксигенации пациента.

В случаях неожиданной или экстренной трудной интубации трахеи приоритет всегда должен отдаваться адекватной вентиляции и оксигенации больного. NB! Пациенты в этой ситуации погибают не от невозможности интубации, а от неадекватной оксигенации.
Многочисленные попытки интубации трахеи могут вести к кровотечению и отеку верхних дыхательных путей, что еще более затрудняет манипуляцию.

Методы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей.

В настоящее время существует несколько методов, использующихся для преодоления трудностей интубации и обеспечения проходимости дыхательных путей. Использование того или иного метода зависит от наличия в клинике соответствующего инструментария и оборудования, а также от предпочтений и квалификации самого анестезиолога. Все методы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей можно условно разделить на методы антеградной интубации, альтернативные прямой ларингоскопии и на вспомогательные пункционные методы. К первым относят интубацию вслепую, интубацию с помощью специальных бужей, интубацию с использованием фиброоптики, интубацию комбитрубкой, интубацию через ларингеальную маску. К вспомогательным пункционным методам восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей относится следующие пункционные методы: ретроградная интубация, крикотиреотомия с последующей транстрахеальной высокоскоростной вентиляцией, пункционная дилатационная трахеостомия.

В заключение можно сказать что, хотя трудности интубации встречаются в практике довольно редко, они все же представляют собой серьезную клиническую проблему. В этой связи, крайне важным становится знание анестезиологом алгоритмов ведения пациентов с трудной интубацией и современных методов восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей. Кроме того, каждое отделение анестезиологии и реанимации должно обладать собственным арсеналом средств восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей и всегда иметь наготове «спасательный набор» инструментов, содержимое которого должно быть хорошо известно всем работающим в отделении специалистам. Такой подход к этой проблеме позволит существенно повысить уровень безопасности больного в анестезиологии и реанимации.

Аюрведический эликсир молодости проверенный веками!

Из древней Индии с любовью!
«Чаванпраш» является иммуномодулятором. Обычная активизация иммунитета не всегда благоприятна, так как существует группа болезней, связанных с аутоиммунной агрессией, например, бронхиальная астма, гломерулонефрит, нейродермит и многими другими. «Чаванпраш» нормализует иммунный ответ организма.
«Чаванпраш» является омолаживающим средством. Такой эффект связан с усилением антиоксидантной защиты, удалением клеточного «мусора» и продуктов неполного метаболизма, защите клеток от повреждения факторами внешней среды и увеличением репродуктивного периода.
«Чаванпраш» является тоником. Биологическая активность эликсира составляет 200 единиц. Для сравнения — биологическая активность корня женьшеня — 80 единиц. Кроме того, «Чаванпраш» не просто перебалансирует энергию тела, как другие тонизирующие средства, он сам дает энергию. Самые низкие цены- Чаванпраш — натуральное лечение

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector