Туберкулёз и беременность: особенности лечения, возможные последствия

Туберкулез и беременность

Красноярская Государственная Медицинская Академия

«ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ»

Подготовила: Филенко С.Б. 513 леч.

До недавнего времени туберкулез являлся одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. В настоящее время вопрос о беременности при туберкулезе пересмотрен в связи с проведением в нашей стране широких оздоровительных и специальных противотуберкулезных мероприятий, усовершенствованием методов диагностики туберкулеза, внедрению в практику новых комплексных методов лечения (антибиотики, химиопрепараты, искусственный пневмоторакс, оперативные вмешательства на легких и грудной клетке). Кроме того, установлен тот факт, что прерывание беременности часто не облегчало состояние здоровья женщин, и, наоборот, еще более ухудшало течение основного заболевания.

Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, протекает обычно тяжелее, чем выявленный до беременности. Это различие объясняется эндокринной перестройкой организма женщины в периоды беременности и кормления ребенка. Беременность приводит к мобилизации всех резервов женского организма. Построение костной системы плода требует повышенного расхода кальция будущей матерью, происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфатических узлах и активации латентного процесса — эндогенной реактивации.

Туберкулез может возникнуть в любой период беременности, но особенно неблагоприятны первые 3 мес беременности; на них приходится 1/3 обострении, встречающихся в период беременности, родов и вскармливания. В этот период непроста и диагностика туберкулёза, поскольку инфекция может маскироваться признаками раннего токсикоза.

Большую опасность для здоровья и жизни больной женщины представляет послеродовой период. 2/3 всех обострении туберкулёза, встречающихся во время беременности, родов и вскармливания приходится на первое полугодие после родов. Травма во время родов, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, лактация, эмоциональный стресс и уход за ребёнком — всё это факторы риска ухудшения течения туберкулёза и его генерализации. Без лечения вялотекущий процесс обостряется, локальные поражения могут привести к генерализованному поражению, отмечают выраженную интоксикацию и лихорадку.

Беременность, возникшая у уже болеющей туберкулёзом женщины, может и благоприятно повлиять на течение заболевания. В литературе описаны случаи стабилизации и обратного течения процесса в этот период. Это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума. В последние недели беременности больная туберкулёзом может чувствовать себя даже лучше, чем до беременности. В то же время благополучие может быть мнимым, даже серьёзные обострения во второй половине беременности могут носить характер холодной вспышки туберкулёза, то есть протекать без лихорадки и выраженной интоксикации при обширных поражениях органов и систем.

Как беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение активного туберкулеза легких, вызывая обострения процесса, так и течение самой беременности при туберкулезе часто осложняется преждевременными родами, причиной чего является специфическая инфекция, интоксикация и кислородная недостаточность. Чаще, чем у здоровых беременных, наблюдаются ранние и поздние токсикозы. Отмечается меньшая продолжительность родов по сравнению со здоровыми женщинами. Осложненное течение родов бывает у больных с деструктивным процессом.

Диагностика туберкулёза в период беременности должна включать тщательное бактериологическое исследование — многократное бактериоскопическое исследование мокроты, посевы. При скудности мокроты обязательны провоцирующие ингаляции. Рентгенологическое обследование должно быть щадящим. Нельзя применять рентгеноскопию и флюорографию. Показаны рентгенограммы на больших плёнках либо современная низкодозная цифровая рентгенография с использованием компьютеров. Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченный участок грудной клетки, область живота и таза должна быть тщательно прикрыты просвинцованным резиновым фартуком. Наиболее неблагоприятны в период беременности первичные формы туберкулёза (включая экссудативный плеврит) и туберкулёз женских половых органов.

В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин больных туберкулезом при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре. Своевременное распознавание и систематическое лечение позволяет сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких.

Прерывание беременности при ТБС показано при:

Фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы ТБС с образованием каверны.

Активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов.

Двухстороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

При наличии показаний прерывание беременности следует производить в ранние сроки (до 12 недель). Прерывание беременности в более поздние сроки не целесообразно и, как правило, способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.

При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза. В первые 12 недель беременности, 30-36 и 36-40 нед. лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности — в туберкулезном диспансере.

Лечение туберкулёза у беременных отличается тем, что нельзя назначать потенциально тератогенные и фетотоксичные туберкулостатики, включающие все аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, флоримицин, амикацин), этионамид и протионамид, циклосерин и тиоацетазон. Считают, что изониазид относительно безопасен для беременных. Этамбутол и рифампицин также пригодны в этой ситуации. Рифампицин должен быть обязательным компонентом лечения при диссеминации и обширных поражениях.

Глюкокортикоиды показаны только в исключительных случаях, для плановой патогенетической терапии их применять нельзя, равно как и методы стимулирующей терапии. До VI мес беременности возможны операции на лёгких.

После родов лечение может быть более интенсивным, особенно если женщина не кормит ребёнка грудью. В случае грудного вскармливания исключены аминогликозиды. Изониазид назначают вместе с пиридоксином. Если у больной деструктивный туберкулёз, в послеродовом периоде показано наложение пневмоперитонеума.

Противотуберкулёзные препараты в той или иной степени проникают в молоко матери и попадают в организм ребёнка. Если ребёнку была введена вакцина БЦЖ, эти препараты могут подавить штамм и не дать развиться не стерильному иммунитету. В некоторых странах есть штампы БЦЖ, устойчивые к изониазиду.

Роды стараются вести через естественные родовые пути. Родоразрешающие операции, как акушерские щипцы, резко ограничены. Их выполняют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).

В родах целесообразно проводить дыхательную гимнастику, применять обезболивающие и спазмолитические средства.

Ранняя диагностика и раннее начало лечение туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.

Дети, родившиеся у больной туберкулезом легких женщины, здоровы. Только в исключительных случаях может произойти внутриутробное заражение плода (при патологических состояниях плаценты), а также в процессе родов (при травмах родовых путей). Большинство инфицированных МБТ детей заражаются после родов в результате контакта с больной туберкулезом матерью.

По мнению экспертов ВОЗ, дитя не следует отлучать от матери, за исключением случаев её безнадёжно тяжёлого состояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребёнку показано введение вакцины БЦЖ, разрешается грудное вскармливание. Если же мать выделяет микобактерии, сначала проводят туберкулиновую пробу, а при её отрицательном результате после введения БЦЖ рекомендуют исключить контакт ребёнка с матерью на 6 нед. её интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерапией матери. Ребёнку в этом случае проводится химиопрофилактика изониазидом в течение всего периода бактериовыделения у матери. БЦЖ вводят через 6-8 нед. после окончания химиопрофилактики, если ребёнок остался туберкулинотрицательным.

После выписки из родильного дома женщина с новорожденным должны находиться под наблюдением туберкулезного диспансера, женской и детской консультаций.

Опасность туберкулеза при беременности

Туберкулез и беременность – явление достаточно распространенное. У женщины в таком положении организм подвергается гормональным перестройкам и различным нагрузкам. Из-за этого происходит ослабление иммунной системы, в результате чего палочка Коха, являющаяся возбудителем заболевания, может легко проникнуть в организм и начать развиваться. Чтобы болезнь не навредила развивающемуся плоду, необходимо избавляться от такой патологии. Однако иногда наблюдается врожденный туберкулез у ребенка.

Беременность после туберкулеза

Если женщина после туберкулеза легких хочет выносить здорового ребенка, то беременеть ей противопоказано в течение 2 лет после выздоровления, т.к. беременность – это сильная нагрузка на организм. Поэтому на этапе планирования она должна посетить гинеколога и фтизиатра. Специалисты оценят состояние организма и порекомендуют, в какие сроки можно приступать к зачатию.

Если беременность после туберкулеза стала неожиданностью, необходимо срочно обратиться к фтизиатру. Он определит, в каком состоянии находится организм будущей мамы и вместе с гинекологом составит индивидуальный прогноз. В случае положительного исхода беременность прерывать не будут.

Туберкулез при беременности

Туберкулез у беременных наблюдается достаточно часто. Заболеть могут женщины, входящие в группу риска. К ним относят:

  • переболевших это патологией, если после выздоровления прошло меньше 2 лет;
  • имеющих хронические нарушения, угнетающие работу иммунной системы;
  • живущих в местах, где много туберкулезных больных;
  • контактирующих дома или на работе с людьми, имеющими открытую форму туберкулеза.

Во время беременности при туберкулезе легких около 20% женщин имеют опасные проблемы со здоровьем. Примерно 50% будущих мам являются активными носителями палочки Коха, из-за чего они крайне опасны для окружающих в плане заражения. Кроме того, болезнь нередко приводит к развитию острой дыхательной недостаточности.

Это опасно как для женщины, так и развивающегося плода.

Если заболевание не имеет опасного для жизни течения, то все равно может привести к развитию различных осложнений:

  • токсикоз, сопровождаемый недомоганием, тошнотой, снижением массы тела;
  • плацентарная недостаточность;
  • гестоз во второй половине беременности;
  • сильная анемия, которая имеет плохой прогноз лечения;
  • проблемы с околоплодными водами;
  • задержка внутриутробного развития плода;
  • хроническая гипоксия плода.
Читать еще:  Гайморовы пазухи: расположение, болезни и их лечение

У многих женщин беременность может протекать без отклонений.

Клинические рекомендации при вынашивании плода на фоне туберкулеза следующие:

  • женщина должна весь срок гестации стоять на учете у фтизиатра;
  • лечение начинает проводиться только со второго триместра;
  • вместе с туберкулезными препаратами будущая мама должна принимать гепатопротекторы и витамины группы B;
  • рожать она должна в специальном родильном отделении;
  • роды могут проходить естественным путем.

Туберкулез при беременности симптомы имеет такие же, как и у других людей. Наблюдается общая интоксикация, которая вызывается продуктами метаболизма палочки Коха. Проявляется она общим недомоганием, апатией, слабостью. Может повыситься температура до субфебрильных цифр, при этом возникает кашель, понижается аппетит, постепенно снижается масса тела.

Если женщина больна открытой формой, то кашлевой рефлекс сначала сухой, потом становится влажным, появляется желтоватая или зеленоватая мокрота. В дальнейшем возникает кровохарканье, кровавые прожилки в мокроте, боль в груди при глубоком вдохе, одышка, чрезмерное потоотделение по ночам.

Кроме того, выделяют внелегочный туберкулез. При этом бактерии распространяются из первичного инфекционного очага в область половых органов, на глаза, в костные ткани, органы ЖКТ, на кожные покровы. Происходит это в результате снижения иммунитета, стресса, имеющихся хронических болезней, неполноценного питания. При этом возникают симптомы, напоминающие признаки интоксикации организма.

Диагностика

Рекомендованные методы исследования беременной женщины на наличие туберкулеза:

  1. Туберкулиновая проба. Такой метод информативный и безопасный. При индурации более 10 мм в том месте, где был внутрикожно введен препарат, врач ставит диагноз туберкулез.
  2. Микробиологическое исследование. Чтобы обнаружить в промывных водах и мокроте бронхов палочку Коха, проводят культуральный посев и микроскопию. После забора материала проводят бактериологический и бактериоскопический анализы. Процедуру выполняют 3 дня подряд. При подозрении на туберкулез почек изучают мочу.
  3. ПЦР-исследование мокроты. Такой метод позволяет выявить в биологическом материале фрагменты ДНК и единичные клетки микобактерии. Если возникает такая необходимость, исследуют биоптаты, промывные воды бронхов, другие среды, в которых может содержаться палочка Коха.
  4. Рентгенография легких. Проводят исследование в прямой проекции, в результате чего лучевая нагрузка на плод снижается в 10 раз. При этом используют прорезиненный защитный фартук.

Косвенно подтвердить диагноз может общий анализ крови, в котором наблюдается ускорение СОЭ, снижение уровня лимфоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества нейтрофилов, а также уменьшение активности иммуноглобулинов и повышенная концентрация белка. Чтобы исключить внелегочный туберкулез, проводят УЗИ, МРТ, инвазивные эндоскопические исследования с получением биоптата.

Лечение туберкулеза при беременности предусматривает плановую госпитализацию в стационар 3 раза – до 12 недель, на 30-35 неделях и за 1-3 недели до родов. В остальное время наблюдение и лечение беременной женщины проводится в туберкулезном диспансере. Терапия заболевания позволяет:

  • купировать инфекционный процесс;
  • предупредить легочное кровотечение;
  • предотвратить бактериовыделение;
  • избежать акушерских осложнений и развития дыхательной недостаточности.

Пациенткам рекомендована фитотерапия, оздоровление в профильных санаториях, употребление пищи, богатой белком.

Лечение медицинскими препаратами проводится в 2 этапа:

  • бактерицидный – длится 2 месяца;
  • стерилизующий – продолжается 4 месяца.

Препараты для лечения туберкулеза во время беременности ограничены. Врач назначает такие медикаменты, которые оказывают на плод минимальное воздействие. Будущим матерям показаны средства первого ряда:

  1. Изониазид. Такой препарат оказывает на организм матери и плода наименьший вред. Однако он может вызвать у ребенка различные пороки развития, поэтому применяют его под строгим контролем врача.
  2. Этамбутол, Пиразинамид, Протионамид. Такие средства не оказывают на плод негативного влияния, но они менее эффективны при лечении туберкулеза.

Течение и ведение родов

Роды у беременных, которые больны туберкулезом, осуществляются в отдельном родильном боксе. Проходят они через естественные родовые пути. Кесарево сечение и родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора) проводят только по медицинским показаниям. Это преждевременная отслойка или предлежание плаценты, клинически узкий таз, гипоксия плода, его поперечное положение. Течение родов не должно нарушаться введением наркотических анальгетиков для обезболивания, т. к. они способствуют угнетению дыхательного центра.

В качестве обезболивания применяют эпидуральную анестезию. Если проводится кесарево сечение, рекомендуется избегать использования общей анестезии, потому что это повышает вероятность развития осложнений.

При ведении родов медицинский персонал должен быть в масках, а анестезиолог при интубации обязательно надевает респиратор с угольным фильтром.

Сразу после родов новорожденного изолируют от матери, при этом немедленно проводят прививку БЦЖ. Отлучение от матери длится 8-10 недель. В доме, где будет жить грудничок, осуществляют тщательную дезинфекцию. Мать этот период должна проходить лечение в противотуберкулезном диспансере.

Передается ли болезнь ребенку

Если беременная женщина своевременно получит необходимую медикаментозную помощь, то инфекция практически не передается ребенку. В 85% случаев дети рождаются здоровыми. В некоторых случаях у них может наблюдаться замедленный рост и недостаток массы тела. Эти последствия хорошо корректируются.

Врожденный туберкулез у ребенка встречается редко. Выявляют такую патологию в первые месяцы жизни грудничка. Заражается он через плаценту во время внутриутробного развития. Кроме того, ребенок может инфицироваться во время прохождения по родовым путям, если мать болеет генитальным туберкулезом.

Врожденная форма заболевания имеет различные симптомы. Если инфицирование произошло на раннем сроке беременности, чаще всего случается выкидыш. На поздних сроках у плода поражаются внутренние органы, что приводит к его гибели. Если женщина смогла сохранить беременность, то ребенок может родиться раньше срока с выраженной внутриутробной гипоксией.

Туберкулез у ребенка может иметь следующие симптомы:

  • отказ от груди, снижение аппетита;
  • повышение температуры тела;
  • вялые рефлексы;
  • сонливость, апатия;
  • потеря веса или недостаточная прибавка массы тела;
  • одышка;
  • цианоз;
  • желтушность или бледность кожи;
  • увеличение селезенки и печени;
  • увеличение лимфатических узлов.

При врожденной форме заболевания в легких возникают множественные очаги различных размеров, которые могут сливаться между собой. При этом может наблюдаться поражение головного мозга и развитие очаговой симптоматики.

Туберкулез и материнство – такое сочетание требует особого внимания, т. к. заболевание нередко вредит будущему ребенку. Поэтому прежде чем забеременеть, нужно вылечить такую патологию Если беременность все-таки наступила, женщина обязательно должна пройти лечение, чтобы снизить к минимуму развитие у плода различных патологий. Болезнь может быть полностью излечима только после рождения ребенка, т. к. будут использованы мощные антибактериальные средства.

Туберкулез и беременность: особенности течения, принципы лечения

В организме женщины во время беременности происходит перестройка функций эндокринной системы, изменения иммунного реагирования и обмена веществ, что приводит к увеличению риска заражения туберкулёзом. Заболеваемость беременных и рожениц почти в 2 раза выше, чем общая заболеваемость лиц женского пола туберкулёзом. Инфекционный процесс может активно развиться на любом этапе беременности, но чаще это происходит в первом триместре или в раннем послеродовом периоде. По данным статистики туберкулёз, впервые обнаруженный у женщин во время беременности, имеет более тяжелое течение, чем выявленный до ее наступления.

Особенности течения туберкулеза у беременных

Туберкулез у беременной женщины может проявляться выраженными клиническими симптомами или иметь скрытое течение. Если он возникает в первой половине беременности, то признаки туберкулезной интоксикации обычно связывают с ранним токсикозом и не предполагают возможный специфический процесс. Во второй половине беременности у больных туберкулезом имеются выраженные морфологические изменения в легочной ткани, но симптомы остаются скудными. Поэтому диагностика данной патологии несколько затруднена.

У беременных женщин могут обнаруживаться любые формы туберкулеза.

  • В молодом возрасте у неинфицированных лиц нередко возможно заражение микобактериями и развитие первичного туберкулеза. Причем заболевание может протекать с выраженным казеозным компонентом и высокой вероятностью лимфогенной диссеминации.
  • В подавляющем большинстве случаев наблюдается активация эндогенной инфекции. Способствуют этому различные острые и хронические заболевания, снижающие иммунитет, недостаточное питание, стрессы, вредные привычки, низкие социально-экономические условия жизни. В таких случаях в организме развиваются вторичные формы туберкулеза, склонные к диссеминации, что оказывает неблагоприятное влияние не только на организм женщины, но и будущего ребенка. Кроме того, они могут протекать с приобретением микобактериями лекарственной устойчивости, что утяжеляет прогноз.

Беременные женщины, страдающие туберкулезом, могут предъявлять следующие жалобы:

  • общая слабость;
  • плохой аппетит;
  • избыточное потоотделение;
  • недостаточная прибавка массы тела;
  • периодическое повышение температуры;
  • головные боли;
  • кашель (сухой или с отделением мокроты);
  • одышка и др.

Если туберкулез во время беременности имеет бессимптомное течение или по какой-либо причине не распознается, то после родов ввиду стресса, кровопотери, полного расправления легких наблюдается бурное течение инфекционного процесса с высоким процентом летальности (около 15-18 %).

Группы риска

Обострение туберкулеза во время беременности происходит не у всех женщин. Особенно тщательное наблюдение должно устанавливаться за лицами, ранее состоящими на учете у фтизиатра. В группу риска входят следующие категории больных:

  • женщины, получавшие химиотерапию противотуберкулезными препаратами, у которых беременность наступила в течение нескольких месяцев после завершения курса лечения;
  • беременные, перенесшие в прошлом диссеминированный туберкулезный процесс;
  • женщины с туберкулезом в анамнезе, имеющие вредные привычки.

Вероятность возникновения туберкулеза повышается в следующих случаях:

  • контакт с бактериовыделителем, особенно пребывание в очаге инфекции;
  • тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, хронические болезни легких);
  • длительный прием кортикостероидов и цитостатиков;
  • иммунодефицитные состояния.

Диагностика

Ранняя диагностика туберкулеза у беременных очень важна, ведь она позволяет своевременно назначить лечение, предупредить осложнения и выработать тактику относительно дальнейшего ведения беременности.

Основанием для обследования женщины на туберкулез является наличие характерных симптомов, контакта с туберкулезным больным или туберкулеза в анамнезе. Для исключения или подтверждения диагноза беременным назначаются:

  • клинические исследования крови и мочи (лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ);
  • проба Манту с 2 ТЕ (вираж, гиперергические реакции);
  • троекратное исследование мокроты на наличие микобактерий (при влажном кашле);
  • молекулярное генетическое исследование мокроты или венозной крови методом ПЦР (выделение ДНК возбудителя);
  • рентгенологическое исследование (выполняется по строгим показаниям с использованием специального просвинцованного щита или фартука).

Также туберкулез должен исключаться среди ближайшего окружения (члены семьи).

Ведение беременности

Благодаря возможностям современной медицины многие женщины, заболевшие туберкулезом во время беременности или страдающие им ранее, могут выносить здорового ребенка. Вопрос о сохранении беременности решается в индивидуальном порядке с учетом особенностей течения заболевания и возможностей лечения. Если у женщины имеются остаточные изменения после перенесенной болезни, туберкулезный плеврит или малые активные формы туберкулеза, беременность обычно пролонгируется.

Читать еще:  Обезболивающие спреи для горла с лидокаином: список препаратов

Прерывание беременности выполняется в сроке до 12 недель на фоне усиленной противотуберкулезной терапии при согласии женщины и наличии показаний.

  1. Тяжелое и склонное к быстрому прогрессированию течение впервые выявленного заболевания (милиарный туберкулез, поражение мозговых оболочек, лекарственная устойчивость у микобактерий).
  2. Диссеминированный, цирротический или фиброзно-кавернозный туберкулез.
  3. Сочетание болезни с тяжелой экстрагенитальной патологией.
  4. Туберкулез дыхательной системы, осложненный сердечно-легочной недостаточностью.
  5. Специфическое поражение органов мочеполовой системы с недостаточностью функции почек.
  6. Необходимость оперативного лечения туберкулеза легких.

Наступление повторной беременности рекомендуют через 2-3 года после излечения.

Если беременность сохраняется, то такие женщины весь период вынашивания плода находятся на учете не только у акушера-гинеколога, но и у фтизиатра. Роды у женщин, больных туберкулезом, протекают тяжело, с большой кровопотерей и другими осложнениями. Ребенок может заражаться от матери внутриутробно или при заглатывании околоплодных вод во время родов. В ряде случаев у таких рожениц ребенок рождается не инфицированным.

Если женщина больна активным туберкулезом, то новорожденного сразу после рождения переводят на вскармливание смесями и изолируют от матери не менее, чем на 8 недель. В плановом порядке ему проводят вакцинацию БЦЖ и ожидают формирования иммунитета. Если ребенок находился некоторое время в контакте с матерью, то вакцинация не проводится и назначается курс химиопрофилактики на 3 месяца, после окончания которого проводится проба Манту и решается вопрос о необходимости введения вакцины.

Женщинам с неактивным туберкулезом, не принимающим противотуберкулезные препараты, разрешается грудное вскармливание.

Принципы лечения

Лечение туберкулеза у беременных проводится согласно общим принципам терапии этого заболевания в соответствии со стандартными схемами химиотерапии. Оно должно назначаться сразу после постановки диагноза. При этом учитывается:

  • клиническая форма болезни;
  • спектр чувствительности микобактерий;
  • переносимость лекарственных препаратов.

Выбор противотуберкулезных препаратов осуществляется в индивидуальном порядке. В первом триместре беременности терапевтические возможности ограничены, так как некоторые из препаратов противопоказаны.

  • Не применяется у этой категории больных стрептомицин и канамицин ввиду токсического влияния на слуховой нерв плода.
  • Не используют у беременных этионамид и протионамид в связи с единичными сообщениями о тератогенных эффектах.
  • Также желательно воздержаться от назначения рифампицина, пиразинамида и этамбутола, так как они могут оказывать токсическое влияние на организм плода.

Но эти ограничения являются относительными и при тяжелом течении туберкулеза все эти медикаменты могут быть назначены врачом.

Препаратом выбора на ранних сроках беременности считается изониазид ввиду его низкой токсичности. Со второго триместра разрешено применение этамбутола и пиразинамида.

Заключение

Наличие туберкулеза у женщины во время беременности существенно отягощает ее течение и может стать причиной выкидышей, внутриутробного заражения плода и тяжелого обострения туберкулеза в послеродовый период. Однако при своевременной постановке диагноза, правильном лечении и соблюдении всех рекомендаций врача рождение здорового ребенка возможно.

Врач акушер-гинеколог Дьякова С. М. читает лекцию о туберкулезе при беременности:

Туберкулез и беременность

Красноярская Государственная Медицинская Академия

«ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ»

Подготовила: Филенко С.Б. 513 леч.

До недавнего времени туберкулез являлся одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. В настоящее время вопрос о беременности при туберкулезе пересмотрен в связи с проведением в нашей стране широких оздоровительных и специальных противотуберкулезных мероприятий, усовершенствованием методов диагностики туберкулеза, внедрению в практику новых комплексных методов лечения (антибиотики, химиопрепараты, искусственный пневмоторакс, оперативные вмешательства на легких и грудной клетке). Кроме того, установлен тот факт, что прерывание беременности часто не облегчало состояние здоровья женщин, и, наоборот, еще более ухудшало течение основного заболевания.

Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, протекает обычно тяжелее, чем выявленный до беременности. Это различие объясняется эндокринной перестройкой организма женщины в периоды беременности и кормления ребенка. Беременность приводит к мобилизации всех резервов женского организма. Построение костной системы плода требует повышенного расхода кальция будущей матерью, происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфатических узлах и активации латентного процесса — эндогенной реактивации.

Туберкулез может возникнуть в любой период беременности, но особенно неблагоприятны первые 3 мес беременности; на них приходится 1/3 обострении, встречающихся в период беременности, родов и вскармливания. В этот период непроста и диагностика туберкулёза, поскольку инфекция может маскироваться признаками раннего токсикоза.

Большую опасность для здоровья и жизни больной женщины представляет послеродовой период. 2/3 всех обострении туберкулёза, встречающихся во время беременности, родов и вскармливания приходится на первое полугодие после родов. Травма во время родов, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, лактация, эмоциональный стресс и уход за ребёнком — всё это факторы риска ухудшения течения туберкулёза и его генерализации. Без лечения вялотекущий процесс обостряется, локальные поражения могут привести к генерализованному поражению, отмечают выраженную интоксикацию и лихорадку.

Беременность, возникшая у уже болеющей туберкулёзом женщины, может и благоприятно повлиять на течение заболевания. В литературе описаны случаи стабилизации и обратного течения процесса в этот период. Это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума. В последние недели беременности больная туберкулёзом может чувствовать себя даже лучше, чем до беременности. В то же время благополучие может быть мнимым, даже серьёзные обострения во второй половине беременности могут носить характер холодной вспышки туберкулёза, то есть протекать без лихорадки и выраженной интоксикации при обширных поражениях органов и систем.

Как беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение активного туберкулеза легких, вызывая обострения процесса, так и течение самой беременности при туберкулезе часто осложняется преждевременными родами, причиной чего является специфическая инфекция, интоксикация и кислородная недостаточность. Чаще, чем у здоровых беременных, наблюдаются ранние и поздние токсикозы. Отмечается меньшая продолжительность родов по сравнению со здоровыми женщинами. Осложненное течение родов бывает у больных с деструктивным процессом.

Диагностика туберкулёза в период беременности должна включать тщательное бактериологическое исследование — многократное бактериоскопическое исследование мокроты, посевы. При скудности мокроты обязательны провоцирующие ингаляции. Рентгенологическое обследование должно быть щадящим. Нельзя применять рентгеноскопию и флюорографию. Показаны рентгенограммы на больших плёнках либо современная низкодозная цифровая рентгенография с использованием компьютеров. Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченный участок грудной клетки, область живота и таза должна быть тщательно прикрыты просвинцованным резиновым фартуком. Наиболее неблагоприятны в период беременности первичные формы туберкулёза (включая экссудативный плеврит) и туберкулёз женских половых органов.

В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин больных туберкулезом при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре. Своевременное распознавание и систематическое лечение позволяет сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких.

Прерывание беременности при ТБС показано при:

Фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы ТБС с образованием каверны.

Активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов.

Двухстороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

При наличии показаний прерывание беременности следует производить в ранние сроки (до 12 недель). Прерывание беременности в более поздние сроки не целесообразно и, как правило, способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.

При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза. В первые 12 недель беременности, 30-36 и 36-40 нед. лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности — в туберкулезном диспансере.

Лечение туберкулёза у беременных отличается тем, что нельзя назначать потенциально тератогенные и фетотоксичные туберкулостатики, включающие все аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, флоримицин, амикацин), этионамид и протионамид, циклосерин и тиоацетазон. Считают, что изониазид относительно безопасен для беременных. Этамбутол и рифампицин также пригодны в этой ситуации. Рифампицин должен быть обязательным компонентом лечения при диссеминации и обширных поражениях.

Глюкокортикоиды показаны только в исключительных случаях, для плановой патогенетической терапии их применять нельзя, равно как и методы стимулирующей терапии. До VI мес беременности возможны операции на лёгких.

После родов лечение может быть более интенсивным, особенно если женщина не кормит ребёнка грудью. В случае грудного вскармливания исключены аминогликозиды. Изониазид назначают вместе с пиридоксином. Если у больной деструктивный туберкулёз, в послеродовом периоде показано наложение пневмоперитонеума.

Противотуберкулёзные препараты в той или иной степени проникают в молоко матери и попадают в организм ребёнка. Если ребёнку была введена вакцина БЦЖ, эти препараты могут подавить штамм и не дать развиться не стерильному иммунитету. В некоторых странах есть штампы БЦЖ, устойчивые к изониазиду.

Роды стараются вести через естественные родовые пути. Родоразрешающие операции, как акушерские щипцы, резко ограничены. Их выполняют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).

В родах целесообразно проводить дыхательную гимнастику, применять обезболивающие и спазмолитические средства.

Ранняя диагностика и раннее начало лечение туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.

Дети, родившиеся у больной туберкулезом легких женщины, здоровы. Только в исключительных случаях может произойти внутриутробное заражение плода (при патологических состояниях плаценты), а также в процессе родов (при травмах родовых путей). Большинство инфицированных МБТ детей заражаются после родов в результате контакта с больной туберкулезом матерью.

По мнению экспертов ВОЗ, дитя не следует отлучать от матери, за исключением случаев её безнадёжно тяжёлого состояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребёнку показано введение вакцины БЦЖ, разрешается грудное вскармливание. Если же мать выделяет микобактерии, сначала проводят туберкулиновую пробу, а при её отрицательном результате после введения БЦЖ рекомендуют исключить контакт ребёнка с матерью на 6 нед. её интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерапией матери. Ребёнку в этом случае проводится химиопрофилактика изониазидом в течение всего периода бактериовыделения у матери. БЦЖ вводят через 6-8 нед. после окончания химиопрофилактики, если ребёнок остался туберкулинотрицательным.

Читать еще:  Ринит беременных: симптомы, лечение, отличия от обычного

После выписки из родильного дома женщина с новорожденным должны находиться под наблюдением туберкулезного диспансера, женской и детской консультаций.

Влияние туберкулеза на беременность

В последнее время туберкулез и беременность часто связаны друг с другом. Заболевание возникает при попадании в организм микобактерии, под названием Палочка Коха или Mycobacteriumtuberculosis. Это достаточно распространенная бактерия, которая находится в окружающей среде, но людям с хорошим иммунитетом она вреда не приносит.

Но как только иммунитет ослабевает, человек попадает в группу риска, и туберкулез может развиться. Это происходит с людьми, подверженными стрессу, переохлаждению, болеющими инфекционными и другими заболеваниями.

Во время беременности организм женщины подвергается определенным нагрузкам и перестройкам. В результате ее иммунная система ослабевает, и организм становится уязвимым. Есть несколько путей заражения:

  • Самый распространенный – это воздушно-капельный путь заражения при контакте с больным, у которого открытая форма заболевания. Больному достаточно чихнуть, кашлянуть или просто разговаривать, чтобы в воздух произошел выброс возбудителей заболевания.
  • Контактно-бытовой путь, когда заболевший пользовался предметами больного туберкулезом человека. Это посуда, белье, предметы личной гигиены.
  • Пищевой путь тоже достаточно распространенный. В этом случае заражение происходит при употреблении в пищу зараженных продуктов: мяса, молока и других.

Также патология передается от матери плоду, из-за чего это заболевание очень опасно для беременных.

Симптомы при беременности

Туберкулез легких

Туберкулез легких у беременных может протекать под видом обыкновенной простуды. У женщины могут наблюдаться следующие симптомы:

  • кашель с большим выделением мокроты;
  • одышка с учащенным сердцебиением;
  • повышение температуры, обычно незначительное;
  • болевые ощущения в области грудной клетки;
  • усиленное потоотделение;
  • увеличение лимфоузлов;
  • при запущенной форме в отхаркиваемой мокроте появляется кровь.

Если возникают подобные симптомы, необходимо срочно пройти тщательное обследование и сдать необходимые анализы на туберкулез. Наличие заболевания определяется с помощью флюорографии, но беременным она противопоказана и назначается лишь в исключительных случаях.

Беременность при туберкулезе легких нежелательна, и если установлен такой диагноз, то лучше ее планировать после лечения.

Внелегочный туберкулез легких

Заболевание может поражать не только легкие, но и другие органы. Туберкулез у беременных может развиться:

  • На глазах. Чаще всего его симптомы путают с аллергическими.
  • В области мочеполовой системы. Обычно заболевание распространяется на почки.
  • На костных тканях. Как правило, такая патология является осложнением. Возникает, если не был вылечен туберкулез легких.
  • На органах ЖКТ.
  • На кожных покровах. Такое заболевание имеет много различных форм.
  • Также может поразить нервную систему. Заболевание поражает мозг и нервные клетки.

Внелегочный туберкулез может проявиться на одном или сразу на нескольких органах и протекать под видом других заболеваний. Выявить его и поставить точный диагноз можно лишь лабораторным методом. Для этого берутся анализы на туберкулез. Всех беременных тщательно проверяют. Кроме того, если у мужа есть подозрение на туберкулез, он также обязательно должен пройти обследование.

Течение болезни при беременности

Наличие туберкулеза у беременных может привести к осложнениям. При беременности симптомы заболевания могут маскироваться под токсикоз и другие побочные действия, которые можно наблюдать и у здоровой мамы. Поэтому если беременную вовремя не проверить на туберкулез, заболевание может передаться плоду.

Во время беременности в организме женщины происходят различные процессы, а туберкулез в какой-либо системе приводит к их нарушениям, что может повлечь за собой преждевременные роды и патологию плода. Поэтому туберкулез при беременности очень опасен не только для матери, но и для ребенка.

Можно ли рожать с туберкулезом?

Можно рожать женщине, у которой обнаружен туберкулез легких? Решение должен принимать лечащий врач. Это индивидуально для каждой женщины и зависит от состояния организма, а также от того, как протекает беременность, и какая степень заболевания. Также влияет на решение врача и место локализации патологического процесса.

Если у женщины наступила беременность после туберкулеза легких, у нее может возникнуть рецидив заболевания. Туберкулез во время беременности можно лечить, но под присмотром врача. Если болезнь легкой формы и поддается лечению, беременность можно оставить, есть вероятность благополучного исхода.

При тяжелых формах туберкулез и беременность несовместимы. В таких случаях врач назначает аборт и дальнейшее лечение заболевания. Следующая беременность разрешается через два года после полного выздоровления.

Также в группу повышенного риска входят женщины с патологией мочеполовой системы. У них наиболее высокая вероятность, что плод может заразиться уже при родах в роддоме.

Осложнения беременности

Туберкулез при беременности может вызвать целый ряд осложнений, как для матери, так и для ребенка. У матери может наблюдаться неблагоприятная картина течения беременности и родов:

  1. При беременности симптомы усиливаются за счет того, что организм ослаблен, и бактерии начинают усиленно размножаться.
  2. Беременность сопровождается усиленным токсикозом, из-за реакции организма на туберкулезную интоксикацию.
  3. Чаще возникает анемия.
  4. Из-за туберкулезной интоксикации происходят преждевременные роды.
  5. Воды у таких беременных отходят раньше времени, и роды имеют стремительный характер.

Планируя беременность, женщина должна учитывать подобные риски. И если обнаружили у нее или у мужа туберкулез, необходимо посоветоваться с врачом и при необходимости пройти полный курс лечения.

Последствия для плода

Туберкулез легких у женщин может привести к рождению ребенка с маленькой массой тела. Впоследствии этот ребенок будет развиваться медленнее своих сверстников. Но со временем, он их догонит, и все будет нормально.

Гораздо опаснее для плода заражение в роддоме во время родов. Это происходит тогда, когда мать болеет туберкулезом мочеполовой системы. У зараженного новорожденного наблюдаются следующие признаки:

  • сонливость;
  • отказ от груди;
  • повышение температуры;
  • проблемы с дыханием;
  • увеличение селезенки и печени.

Как правило, такие дети отстают в развитии. Если вовремя не поставить диагноз и не начать лечение, у ребенка поражаются внутренние органы, нервная и костная система.

Врожденный туберкулез

При запущенной форме туберкулеза у матери и при отсутствии лечения, бактерии попадают в организм ребенка по пуповине. Чаще всего это происходит, когда мать болеет туберкулезом мочеполовой системы. У ребенка поражается костный мозг, центральная нервная система, печень, селезенка, сердце и другие органы. Дети с врожденной патологией живут не более пяти лет.

Диагностика

В гинекологии не принято отправлять беременных женщин на сдачу анализов на туберкулез. Это делается в тех случаях, когда есть подозрение на патологический процесс на основании клинической картины.

Диагностика туберкулеза проводится при помощи следующих анализов:

  1. Анализ мочи на наличие микобактерий.
  2. Анализ мокроты на туберкулез.
  3. Реакция Манту (не дает точной информации).
  4. ПЦР — анализ основан на выявлении антител к палочке Коха.
  5. Флюорография грудной клетки – противопоказана беременным.

При выявлении возбудителя заболевания в организме женщины необходимо срочно назначить лечение. Современная медицина способна предложить препараты, которые не приносят вреда развивающемуся плоду.

Методы лечения во время беременности

Лечение туберкулеза во время беременности имеет свои схемы. Как и чем лечить беременную, должен решать специалист. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, это может плохо кончиться. Доктор знает, как лечить туберкулез при беременности, какие препараты можно назначать, а какие необходимо исключить, чтобы не навредить развитию ребенка.

Лечение проводится в стационаре под строгим наблюдением медицинского персонала. Схемы лечения могут назначаться в зависимости от количества используемых препаратов. Их может быть три, четыре или пять. Такое количество лекарств необходимо, чтобы у бактерии не возникло привыкания к тому или иному препарату. Для беременных выбирают те препараты, которые не влияют на плод.

Беременность после лечения туберкулеза

Беременность после туберкулеза легких возможна не ранее, чем через два года. Больная должна пройти полный курс лечения. Во время болезни организм женщины сильно истощается, и у него нет сил для беременности. Но если беременность все-таки наступит, есть большой риск возникновения рецидивов. И туберкулез может снова вернуться, но уже в более сложной форме. Чтобы этого не произошло, организм должен полностью восстановиться.

Профилактика

Профилактика заболевания у беременных несложная. Женщине следует соблюдать ряд правил:

  1. В первую очередь необходимо своевременно стать на учет. Только так можно выявить заболевание на ранней стадии, и провести лечение с минимальным риском для ребенка.
  2. Исключить контакты с больными. Если у кого-то из родственников выявлено заболевание, необходимо изолировать его от членов семьи (отдельная комната, посуда, предметы гигиены).
  3. Если у мужа туберкулез, беременность лучше не планировать, а сначала его вылечить. От здорового отца родится здоровый и крепкий малыш.
  4. Нельзя пользоваться предметами больного человека.
  5. Вести правильный образ жизни, полноценно питаться, гулять на свежем воздухе и принимать витамины. Это укрепит иммунитет, и снизит риск заболевания.

Кроме того, нельзя допускать переохлаждения организма. Это может привести к снижению иммунитета и спровоцировать появление патологии.

Таким образом, туберкулез очень опасен для организма женщины и для ее будущего ребенка. В результате него малыш может родиться инвалидом. Поэтому прежде чем запланировать беременность, женщине необходимо самой убедиться в том, что она здорова и способна родить здорового ребенка. Для этого ей нужно регулярно проходить флюорографию и сдавать общий анализ крови и мочи. Это позволит своевременно выявить нежелательные изменения в организме и их причину.

Не следует пренебрегать здоровьем отца будущего ребенка. Регулярное посещение кабинета флюорографии будет только на пользу ему и всей семье. При обнаружении заболевания нужно сразу же начать лечение. На ранних стадиях оно легче лечится, поэтому есть возможность полностью от него избавиться.

При правильном поведении и образе жизни, время между «я беременна» и «роды в роддоме» должно пройти гладко и без осложнений.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector