Содержание

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результат

Update трансплантация легких

Трансплантация легких. Обзор.

Трансплантация легких или трансплантация комплекса сердце-легкие применяется при лечении терминальных стадий заболеваний легких и легочных сосудов.

История трансплантации легких в России связана с именем В.П.Демихова (рис.1). В 40-х годах 20 века он проводил работы по пересадке органов грудной полости у животных и показал возможность пересадки легких и сердца у собак.

Впервые попытка трансплантации легких человеку была проведена в 1963 году, реципиент жил в течение 18 дней и в итоге умер от почечной недостаточности. Несмотря на исход, было продемонстрировано, что трансплантация легких технически осуществима. В течение последующих 20 лет было несколько попыток трансплантации легких, но ни одна из них не была успешной.

В 1981 году группой ученых из Стенфордского Университета была выполнена успешная трансплантация комплекса сердце-легкие у больного с идиопатической легочной артериальной гипертензией.

Вслед за этим, в Торонто, последовала не менее успешная попытка односторонней трансплантации легких у пациента с идиопатическим легочным фиброзом и в 1986 году была выполнена двусторонняя трансплантация легких у пациента с эмфиземой. Данные успехи трансплантации были связаны, прежде всего, с совершенствованием хирургической техники и появлением эффективного иммуносупрессанта циклоспорина.

В течение последующих лет, количество операций быстро увеличивается и трансплантация легких становится повсеместно применяемой при терминальных стадиях болезней легких. В период с 1988 по 1993 годы количество пересадок легких увеличилось с 83 до 1089 в год. В период с 1993 по 2004 годы количество пересадок увеличилось до 2000 операций в год. Рост неуклонно продолжается и в 2009 году в мире было выполнено более 3000 трансплантаций легких в год.

Основным фактором, ограничивающим число трансплантаций легких является нехватка донорских органов. Легкие забирают у всего лишь у 15% доноров, в то время как почки и печень – у 88%, а сердца – у 33% доноров. Эти различия, вероятно, связаны с уязвимостью легких для потенциальных осложнений. На первоначальном этапе отдавали предпочтение односторонним трансплантациям, но в последнее время, число двусторонних трансплантаций неуклонно увеличивается и в 2002 году их число превысило число односторонних трансплантаций.

Наиболее частыми заболеваниями, которые являются показаниями для трансплантации легких являются (в порядке убывания): хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), идиопатический легочных фиброз (ИЛФ), муковисцидоз, недостаточность альфа1-антитрипсина (НА1А) и идиопатическая легочная гипертензия (ИЛАГ). А также – терминальные стадии таких заболеваний как лимфангиолейомиоматоз, гистиоцитоз Х, саркоидоз и др.

Бронхоальвеолярную карциному считают единственным злокачественным заболеванием легких, при котором возможна трансплантация легких, но, к сожалению, имеется высокий процент рецидивов у данных больных после трансплантации.

Результаты после трансплантации легких могут быть оценены по нескольким критериям: выживание, качество жизни и физиологические изменения. Наиболее значимой оценкой результата является выживание. По данным 2009 года медиана выживаемости для всех взрослых реципиентов составляла 5,4 года, но пациенты с двусторонней трансплантацией имели более длительную медиану выживаемости, чем пациенты с односторонней трансплантацией: 6,6 лет против 4,6 лет, соответственно.

Пациенты с ХОБЛ имеют лучшую годичную выживаемость, но худшую 10-летнюю выживаемость, по сравнению с муковисцидозом и недостаточностью альфа1- антитрипсина. При ИЛАГ имеются самые низкие показатели годичной выживаемости, но 10-летняя выживаемость приближается к показателям муковисцидоза.

Качество жизни: после послеоперационного восстановления большинство пациентов после операции способны возобновить прежний образ жизни. Более 80% пациентов сообщают об отсутствии ограничений деятельности.

Физиологические исходы: функция легких после двусторонней трансплантации и трансплантации комплекса сердце-легкие близка к норме, возможные ограничения в тесте с 6-минутной ходьбой обычно связаны с внелегочными факторами (тяжелая детренированность до операции, токсическое действие лекарств).

Рекомендации по выбору реципиента:

Как уже отмечалось выше, наиболее распространенным показаниями к трансплантации легких является ХОБЛ, ИЛФ, муковисцидоз, эмфизема легких (при НА1А) и ИЛАГ. Вышеописанные нозологические формы составляют 85% процедур, выполняемых по всему миру, остальные 15% состоят из различных диагнозов, охватывающих спектр терминальных легочных заболеваний. Общие рекомендации: трансплантацию легких следует рассматривать для пациентов с терминальными стадиями заболевания легких, неуклонно прогрессирующими, несмотря на максимально возможную медикаментозную терапию. У идеального кандидата на трансплантацию не должно быть значимой дисфункции других органов.

Рекомендации по выбору реципиента:

1. соответствующий возраст (двусторонняя трансплантация – до 60 лет, односторонняя трансплантация – до 65 лет, комплекс сердце-легкие – до 55 лет);

2. терминальная стадия легочного заболевания ;

3. неэффективность медикаментозной терапии ;

4. питательный статус: от 80 до 120% от идеальной массы тела;

5. удовлетворительный психосоциальный профиль .

Относительные противопоказания к трансплантации легких:

1. тяжелый остеопороз ;

2. тяжелые мышечно-скелетные заболевания (в т.ч. кифосколиоз);

3. несоблюдение медикаментозной терапии ;

4. масса тела 130% от идеальной;

5. отсутствие надежной системы психологической и социальной поддержки;

6. нерешенные психологические проблемы ;

7. потребность в ИВЛ ;

8. колонизация грибами или атипичными микобактериями.

Абсолютные противопоказания к трансплантации легких:

1. значимая дисфункция других жизненно-важных внутренних органов (хроническая почечная недостаточность: клиренс креатинина 25 кг/м 2 и на 22% у пациентов с ВМ I > 30 кг/м 2 в сравнении с пациентами с нормальным весом.

· Сахарный диабет распространен среди больных с терминальными стадиями заболеваний легких и не является противопоказанием к трансплантации легких. Тем не менее, необходимо, чтобы сахар крови находился под постоянным контролем.

· Предыдущие кардиохирургические вмешательства и операции на органах грудной клетки (плевродез, плеврэктомия и т.д.) повышают технические сложности операции и оперативного риска, но не являются противопоказанием.

· Ишемическая болезнь сердца является относительным противопоказанием к трансплантации легких. Всем пациентам старше 45 лет следует пройти ангиографию и часть пациентов потребует проведения реваскуляризации.

· Использование глюкокортикостероидов не является противопоказанием к трансплантации.

· Известно, что пациенты, с бронхоэктазами и муковисцидозом, инфицированные Burkholderia cenocepacia имеют значительно худшую выживаемость после трансплантации и более высокий риск смерти. Многие трансплантационные центры до сих пор считают наличие Burkholderia сepacia абсолютным противопоказанием к трансплантации, хотя доказано, что разные геномовары микроорганизма имеют разный уровень вирулентности.

· Кроме того, некоторые исследования выявили повторное инфицирование теми же самыми микроорганизмами, которые высевали из дыхательных путей до операции. Колонизация Aspergillus до трансплантации приводит к более высокому риску развития аспергиллезного трахеобронхита после операции. Именно поэтому большинство центров рекомендуют начинать проводить противогрибковую терапию еще до трансплантации.

Обзор подготовлен научным сотрудником ФГУ НИИ Пульмонологии ФМБА Карчевской Н.А.

Пересадка сердца и легких: показания, противопоказания, результаты

Пересадка сердца и легких (сердечно-легочная трансплантация) – это одновременная комплексная хирургическая операция по замене сердца и легких у больных с терминальной стадией сердечно-легочной недостаточности. Данная процедура остается терапевтической альтернативой спасения жизни для лиц с определенными болезненными состояниями, хотя частота ее применения значительно уменьшилась в последние годы.

Причины сердечно-легочной недостаточности на конечной стадии, которые требуют сердечно-легочной трансплантации, различаются от врожденных пороков сердца до идиопатических причин и включают в себя следующее:

Врожденные аномалии сердца с легочной гипертензией, неподдающиеся лечению (комплекс Эйзенменгера)

Первичная легочная гипертензия с необратимой сердечной недостаточностью

Саркоидоз, который затрагивает сердце и легкие

Ранние клинические применения пересадки сердца и легких имели неудовлетворительные результаты вследствие плохого отбора кандидатов на трансплантацию, неопытности в методах консервации, недостаточного понимания физиологии легких и примитивных методов иммуносупрессии. Такие ранние и неутешительные клинические результаты ограничивали процедуру лабораторными исследованиями, пока не стали развиваться другие области биологии трансплантации.

Открытия и достижения в области пересадки сердца в конечном итоге были применены к трансплантации сердца и легких, в том числе разработку антитимоцитарного иммуноглобулина для предотвращения отторжения и методов эндомиокардиальной биопсии для выявления отторжения.

Открытие и применение циклоспорина А стало поворотным моментом. С данным новым иммунодепрессивным агентом отторжение можно контролировать при меньшем применении стероидов. Это позволило устранить сложности, которые возникают при восстановлении частично деваскуляризированной трахеи, и явилось ключевым шагом для уменьшения послеоперационной заболеваемости и смертности. Опираясь на указанные значительные достижения, пересадка сердца человека и легких вновь стала использоваться как терапевтическая альтернатива сердечно-легочной болезни на конечной стадии.

Кандидатами на пересадку сердца и легких обычно являются молодые люди, страдающие смертельным заболеванием. Процедура трансплантации позволяет дать надежду этим людям. Но нехватка донорских органов делает эту процедуру, направленную на спасение жизни, недоступной для многих людей. И больные, и семьи нуждаются в поддержке со стороны врача, доступности и открытости при решении возникающих проблем.

Показания к применению

Пересадка сердца и легких назначается больным с терминальной стадией заболевания сердца и легких. Лица со сложными врожденными пороками сердца, которые не поддаются обычному восстановлению, и больные с синдромом Эйзенменгера (т. е. с дефектом атриовентрикулярного канала, транспозицией магистральных сосудов и артериальным усечением) считаются кандидатами на проведение процедуры.

Больным с необратимой правожелудочковой недостаточностью, производной к легочной гипертонии, может также потребоваться полная замена сердечно-легочной артерии. Лицам, страдающие муковисцидозом и терминальной бронхоэктазией, требуется замена обоих легких для избежания осложнений отторжения аллотрансплантата. Лучшая методика лечения для таких больных – пересадка двойного легкого; но у лиц с нарушенной функцией сердца показана пересадка сердца и легких.

Противопоказания

Возраст можно считать относительным противопоказанием. Нижний возрастной предел кандидатов для трансплантации сердца и легких не определен и ограничен только наличием доноров подходящего размера. Верхний возрастной предел зависит от физиологического возраста пациента, а не от хронологического возраста. Возраст 60 лет является условным верхним пределом для большинства кандидатов; но клинические учреждения с большим опытом оценивают пациентов старше 60 лет на индивидуальной основе.

Читать еще:  Как принимать амоксиклав при ангине у взрослых и детей

Результаты

В период с января 1982 года по июнь 2012 года в Международное общество трансплантации сердца и легких (ISHLT) выполнено более 3500 трансплантаций сердца и легких (включая ретрансплантации); в период с 2003 по 2012 год ежегодно регистрировалось около 50-100 таких пересадок. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.

1-летняя выживаемость после пересадки сердца и легких составляет 65%; 5-летняя выживаемость составляет 40%. Ранняя смертность является производной по отношению к хирургическим потерям и острой недостаточности аллотрансплантата. Позднее истощение происходит из-за облитерирующего бронхиолита и отторжения.

Необходимо контролировать температуру, артериальное давление и пульсоксиметрию после процедуры и следить за симптомами отторжения (которые тщательно обсуждаются с врачом). При первых признаках изменения их обычного состояния здоровья следует обратиться в центр трансплантации. Лиц, перенесших пересадку сердца и легкого, детально информируют об иммунодепрессантах, их действиях и побочных эффектах.

Поскольку лица, перенесшие трансплантацию сердца и легких, подвергаются риску инфекции, вызванной их иммуносупрессивным состоянием, необходимо поощрять изменение поведения, чтобы предотвратить воздействие определенных условий. Необходимо избегать большого скопления людей. Если не удается этого сделать, то необходимо носить маску в этой ситуации, в особенности в течение первого года после трансплантации. Поскольку легкие особенно восприимчивы к травмам, побуждайте пациента избегать химических агентов, вредных условий, дыма. Необходимо соблюдать общую гигиену, в том числе санитарные нормы систем отопления и кондиционирования.

Также лицам, перенесшим трансплантацию, предоставляется тщательное диетологическое и реабилитационное консультирование. Из-за побочных эффектов иммунодепрессантов, больные обычно придерживаются диеты с низким содержанием натрия и холестерина. Несмотря на то, что режим стероидов быстро уменьшается, пациенты, как правило, набирают вес в результате терапии. Поэтому требуется соблюдение диеты.

Перед трансплантацией больным рекомендуется поддерживать как можно большую физическую активность для поддержания мышечного тонуса. Если переносится, реализуется программа посттрансплантационной сердечно-легочной реабилитации.

После трансплантации программа реабилитации устанавливается на ранней стадии, чтобы помочь пациенту восстановить нормальное функциональное состояние и хорошее общее состояние здоровья. Было установлено, что у группы из 50 пациентов показатели физической нагрузки, измеряемые по потреблению кислорода, увеличивались с 1 по 2 год после трансплантации сердца и были связаны с увеличением массы тела.

Консультации пульмонологов помогают определить степень легочной болезни и пригодность пациента для трансплантации сердца и легких. Пульмонологи также помогают управлять пациентами в период ожидания.

Консультации кардиологов помогают оценить степень сердечных заболеваний. Правосторонняя сердечная недостаточность может быть обратимой, и в этом случае потенциальный кандидат с поражением сердца и легких может быть превращен в кандидата на пересадку легкого. Кардиологи также играют ключевую роль в оценке и управлении потенциальным кандидатом.

Предпроцедурная подготовка

Лица, которые рассматриваются для трансплантации сердца и легких, проходят строгий скрининг для оценки общего физического и психологического здоровья. Поскольку в аллотрансплантате рецидивируют определенные болезненные состояния, лица с такими состояниями могут не подходить для данной процедуры.

Изучается клиническая история пациента, которая включает в себя изучение относительно следующих факторов:

Операция по пересадке легких: проведение, реабилитация, последствия

Пересадка легких – сложная операция по полной или частичной замене пораженных болезнью участков органа донорским материалом. Это радикальная методика устранения серьезных заболеваний легких в терминальных стадиях, способная продлить и существенно улучшить жизнь пациента, несмотря на тяжелый восстановительный период.

Показания и противопоказания

Прямыми показаниями к трансплантации легких считаются:

  • Хроническая обструкция органа;
  • Фиброзирующий альвеолит неизвестной этимологии;
  • Муковисцидоз;
  • Эмфизема;
  • Легочная гипертензия;
  • Саркоидоз;
  • Гистиоцитоз.

Также операция показана больным интерстициальным пневмонитом, лимфангиолейомиоматозом, заболеваниями соединительной ткани, при необходимости провести ретрансплантацию.

Относительными противопоказаниями считаются пожилой возраст (от 65), нестабильное состояние пациента, высокие риски осложнений в реабилитационный период, высокий индекс массы тела, остеопороз, гипертония, язвенные поражения, сахарный диабет, ИБС.

Операция по пересадке легких абсолютно противопоказана при раке (активном или перенесенном в течение последних 5 лет). Недопустимо хирургическое вмешательство и при других состояниях пациента:

  • Неподдающиеся лечению заболевания других органов;
  • Гепатиты, ВИЧ;
  • Сильная деформация скелета в области туловища (грудная клетка, позвоночник);
  • Неизлечимое психическое расстройство, зависимости, социальная дезадаптация, неспособность пациента следовать указаниям врача;
  • Туберкулез.

В лист ожидания трансплантации обычно вписывают пациентов с вероятной предположительностью выживаемости в период 2-3 лет – 50%. Также в список вносят больных III и IV функционального класса по системе NYHA. Обязательно учитывается предполагаемое время ожидания донорского органа, зависящее от группы крови и развития донорства в регионе медицинского учреждения.

Важно! Продолжительность ожидания часто увеличивается для пациентов с 4 группой крови, небольшой грудной клеткой или высоким ростом.

Предоперационное обследование и подготовка

Оценка состояния пациента проводится у нескольких специалистов разного профиля. Во время обследования определяют:

  • Рост и вес;
  • Поперечные и продольные размеры грудины;
  • Группу крови и резус-фактор;
  • Отсутствие или наличие инфекций, передаваемых через кровь;
  • Состояние крови (общий, биохимический, кислотно-щелочной, газовый анализы, коагулограмма);
  • Бактериологические посевы жидкостей и слизистых организма.

Если результаты обследования позитивны, пациента направляют на диагностику состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. Требуются дополнительные консультации у специалистов по направлениям стоматологии, офтальмологии, отоларингологии и гинекологии.

В период ожидания трансплантата требуется ежемесячное обследование состояния пациента, чтобы вовремя выявить прогрессирование заболевания. При нахождении в стационаре дополнительно контролируют центральный венозный доступ, чтобы обеспечить профилактику занесения инфекции или развития тромбоза.

Непосредственно перед операцией производится чистка кишечника с возможным применением полиэтиленгликолевых слабительных.

Выбор техники трансплантации

По медицинским показаниям и наличию донорских органов определяется тип проводимой операции: односторонняя, двусторонняя или целый комплекс сердце плюс легкие.

Последний вариант назначается лишь при невозможности обойтись пересадкой исключительно легких, основные показания – неизлечимый другими способами синдром Эйзенмейгера или терминальная стадия заболевания легких с выраженной дисфункцией сердца.

Одностороннюю операцию проводят в основном при эмфиземе или фиброзирующем альвеолите, в остальных случаях применяется двусторонняя трансплантация.

Как правило, дата операции не назначается заранее, ее проводят в срочном порядке при получении донорского органа. Пересадка начинается с внутривенного введения общей анестезии.

Односторонняя трансплантация

Во время операции по замене одного легкого проводится дугообразный разрез сбоку грудины, на 15 см под подмышкой. Если повреждения на обоих легких одинаковы, плеврального рубцевания нет, предпочитают трансплантировать левое легкое – бронх с этой стороны длиннее, вены более доступны, эта половину грудной клетки легче адаптировать под размер донорского органа.

Далее выполняется подключение пациента к системе искусственного кровообращения и вентиляции легких, удаляется небольшая часть ребра для доступа к органу. Пораженный участок отделяют от кровеносной системы и бронхов, вынимают, на их место помещают донорский орган и пришивают к нему сосуды и бронхи.

После восстановления кровообращения может потребоваться бронхоскопия для удаления из дыхательных путей слизи и крови и нормализации наполнительной функции донорского легкого.

Операция по замене одного легкого длится 4-8 часов.

Двусторонняя пересадка

При двусторонней замене надрез выполняется по нижней части грудной клетки, пациент при этом лежит на спине. Использование искусственного кровообращения обязательно. Сердце останавливают, дыхательные пути перекрывают от трахеи эндотрахеальной трубкой.

После замены одного легкого проверяют его оксигенирующую функцию, после чего меняют второе легкое. Недостаток методики в том, что при последовательной пересадке двух трансплантатов время ишемии второго удлиняется.

Операция длится 6-12 часов.

После хирургического вмешательства пациента помещают в палату интенсивной терапии на несколько дней. Общая длительность нахождения пациента в стационаре 7-14 дней в зависимости от скорости восстановления.

Восстановительный период

В первые дни после операции осуществляется комплексный мониторинг всех систем организма пациента. В период реанимации продолжается легкая искусственная вентиляция легких, степень поддержки определяется исходя из состояния больного и его диагноза.

Для предотвращения отека легких, риск которого после трансплантации очень высок, проводится диуретическая терапия, инфузионное и трансфузионное лечение ограничивают, требуется коррекция нарушений уровня электролитов. Назначаются медикаменты: анальгетики, антибиотики, противовирусные, противогрибковые, противорвотные препараты, гастропротекторы, антикоагулянты (только спустя 24 часа после операции).

В течение первых 7 суток с момента трансплантации как минимум дважды в день пациента осматривают, обследуют физикально, измеряют температуру (четырежды в день), АД и ЧСС. Остальные обследования – анализы крови, рентгенографию – проводят раз в сутки.

Назначается дыхательная гимнастика, врачебная диета. На 4-6 месяцев требуется ограничивать физические нагрузки. Всю жизнь следует оберегаться от инсоляции, избегать больших скоплений людей, регулярно проходить обследования (первые 2 месяца – каждые 2 недели, год – ежемесячно, дальше – 2-4 раза ежегодно). Необходимо принять меры по психологической и социальной адаптации, физической реабилитации.

Для предотвращения отторжения важно верно назначить иммунноподавляющую терапию. В клинической практике используются ингибиторы кальциневрина, пролиферативного сигнала, препараты микофеноловой кислоты, глюкокортикоиды, такролимус.

Эти препараты заметно снижают вероятность развития острого отторжения, увеличивают отдаленную выживаемость пациентов. Комбинированная терапия, назначенная грамотным хирургом-трансплантологом, позволит повысить успех операции и снизить риски.

Возможные осложнения

Наиболее частыми осложнениями после перенесенной операции являются первично нефункционирующий трансплантат и облитерирующий бронхиолит.

Первично нефункционирующий трансплантат

Это основная причина смерти пациентов после пересадки. Иначе его называют острым отторжением трансплантата. Состояние обычно возникает в период 3-72 часов после операции, характеризуется сильным отеком легких, ростом легочно-сосудистого сопротивления, снижением оксигенирующей способности, развитием шунтов внутри органа.

Среди факторов развития этого синдрома:

    Возраст донора > 21 –

Финансирование по федеральным квотам в РФ позволяет проводить несколько бесплатных операций в год, но мало кому окажется доступно такое предложение из-за огромного количества ожидающих.

Прогноз выживаемости в первый год после пересадки составляет около 70% в случае, если донор – живой человек, около 77% – от мертвого донора. Показатель 5-летней выживаемости составляет 45-47%. При двусторонней трансплантации прогнозы благоприятнее. Рецидивы заболеваний встречаются редко, в основном у больных интерстициальными патологиями легких.

Видео: трансплантация легких в НИИ скорой помощи имени Склифосовского

Трансплантация лёгких и прогнозы после операции

Пересадка лёгких – это хирургическая операция, во время которой больное лёгкое заменяется здоровым органом. Донором наиболее часто является умерший человек. В ходе хирургического вмешательства может быть заменено как одно лёгкое, так и два сразу. Согласно медицинской статистике доноров не так много, как людей, которым требуется пересадка органа дыхания. Приблизительно третья часть пациентов умирает, так и не дождавшись подходящего донора. Цена на трансплантацию органов очень высока, поэтому не всем по карману. Пересадка возможна и от живых доноров, но чаще всего это сводится к трансплантации части лёгкого взрослого ребёнку. Трансплантация может значительно продлить жизнь даже безнадёжным больным, но нельзя забывать о том, что после операции может быть отторжение чужеродных тканей.

Читать еще:  Что делать, если человек храпит, как уснуть

Операцию по пересадке лёгких рекомендуется проводить людям, которые больны тяжёлыми и неизлечимыми заболеваниями. Врачи прибегают к такому оперативному вмешательству только в том случае, если пациенту неминуемо грозит смерть. Показаниями к проведению трансплантации можно считать такие заболевания органов дыхания:

  • Эмфизема лёгких – эта патология является самым частым показанием к проведению пересадки органа.
  • Кистозный фиброз – это врождённое заболевание. Этот недуг выступает самой распространённой причиной обструкции. Конечная фаза болезни развивается в течение первых 30 лет жизни пациента.
  • Идиопатический фиброз лёгких. Эта патология приводит к уменьшению полезного объёма органа и способствует уменьшению форсированного выдоха.
  • Синдром Эйзенменгера.

Несмотря на сложность такой операции и последующую необходимость постоянно принимать иммуноподавляющие препараты, трансплантация помогает значительно продлить жизнь больному с необратимыми поражениями лёгочной ткани.

Пересадка лёгких может быть также рекомендована пациентам с муковисцидозом и артериальной гипертензией.

Выбор реципиента

Трансплантация лёгких показана пациентам, у которых неизлечимые заболевания, которые подтверждены многочисленными обследованиями. Эта операция назначается только в том случае, если медикаментозная терапия и хирургическое вмешательство оказались неэффективными. Ожидаемая продолжительность жизни такого пациента не должна быть меньше полутора года.

Кандидаты на трансплантацию лёгкого должны соответствовать таким критериям:

  • Масса тела должна быть нормальной, недопустим избыточный вес, но и при недостаточном весе операцию тоже не проводят.
  • Плохая работа органов дыхания.
  • Диффузионная способность углекислого газа больше чем на 20% от нормы.
  • Излишний объём лёгких.
  • Вторичная гипертензия лёгких.

Есть определённые противопоказания, при которых трансплантацию проводить невозможно. К таким состояниям относят:

  • Любые онкологические болезни.
  • Инфекционные патологии ВИЧ и гепатиты.
  • Значительные деформации грудной клетки.
  • Рубцовые изменения вокруг мембраны лёгкого.
  • Хронические заболевания общего характера, почечная, печёночная и сердечная недостаточность.
  • Злоупотребление алкоголем и табачными изделиями.
  • Ожирение.
  • Нарушение гормонального фона, в частности, зависимость от кортикостероидов.

Кроме этого, пересадку органов не делают, если у человека есть тяжкие психические заболевания.

Предыдущие хирургические вмешательства на лёгких не являются препятствием к трансплантации органа.

Выбор донора

Для пересадки подбирают донора возрастом не старше 55 лет, хотя для односторонней трансплантации подойдёт и донор возрастом до 65 лет. Человек должен быть совершенно здоровым, не курить или курить мало. Рентген органов дыхания донора не должен иметь отклонений, в бронхах не должно быть аспирационных масс. По размерам дыхательный орган донора должен приблизительно соответствовать лёгкому потенциального реципиента.

Перед операцией проводится визуальная оценка органа донора, и проводятся специальные пробы на гистосовместимость. Стоит учитывать, что только около 25% лёгких доноров можно считать пригодными для пересадки.

Перед забором органа донору внутривенно вводят раствор простагландина Е1. Артерию лёгкого тщательно промывают большим объёмом специального раствора, который охлаждён до температуры 4 градуса. Орган изымают и наполняют кислородом на 100%. После этого укладывают в особый контейнер и переводят при температуре не выше 1 градуса Цельсия.

Первая трансплантация лёгкого в России была сделана в 2006 году. Операция прошла успешно, пациентка до сих пор не только жива, но и продолжает работать.

Подготовительные мероприятия

Подготовку к трансплантации начинают задолго до проведения самой операции. Изначально консилиум врачей рассматривает необходимость такого хирургического вмешательства и этот обсуждение может занять много времени. Потенциальный реципиент тщательно обследуется, причём с ним работают не только ведущие хирурги, но и психологи. Визиты больного в трансплантационный центр могут растянуться на несколько месяцев.

Больной сдаёт разные анализы, проходит рентген, компьютерную томографию и другие исследования. В обязательном порядке больным сдаётся лёгочная функциональная проба.

Если во время обследования выявлены серьёзные нарушения работы важных органов, то от операции придётся отказаться. Пересадка лёгких не будет проводиться при тяжкой сердечной, почечной и печёночной недостаточности.

После полного обследования доктор составляет личную карту пациента, где указано, сколько он проживёт без хирургического вмешательства и какой прогноз после операции. Назначается дата проведения трансплантации. Существует очередь на пересадку дыхательных органов, но в первую очередь оперируют тех пациентов, у которых шансы выжить без пересадки меньше.

Пересадку дыхательных органов нельзя делать заядлым курильщикам, так как у них сильно нарушено состояние всей дыхательной системы.

Проведение операции

Хирургическое вмешательство проводится только под общим наркозом. Во время всей операции человек спит и не чувствует какой-либо боли. Больного подключают к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

При трансплантации лёгкого разрез делают сбоку. Врач извлекает больные дыхательные органы, после чего бронхи и сосуды подключаются к донорскому органу. Больной в период всей операции подключён к аппарату искусственного кровообращения. Односторонняя пересадка органа обычно продолжается не боль 8 часов, двухсторонняя может занять до 12 часов.

После проведённой операции проводится интенсивная терапия, которая предусматривает профилактику инфекций, дренаж и физиотерапию. По показаниям врача может быть проведена бронхоскопия, для оценки состояния органов дыхания.

Отторжение имплантата может возникнуть уже через несколько суток, но процесс может растянуться и на несколько лет. Практически у всех пациентов наблюдается период отторжения на протяжении первого месяца. Симптомы нельзя назвать специфическими. Заподозрить отторжение можно на основании таких признаков:

  • состояние больного стабильно ухудшается;
  • температура может подняться до субфебрильных отметок;
  • кровь менее насыщена кислородом;
  • в корне лёгкого собирается инфильтрат;
  • наблюдается диспноэ, лёгкой степени.

Изменения можно выявить на основании рентгеновского снимка и биопсии. По показаниям врача может быть назначена эндоскопия.

Нередко после пересадки лёгкого бронхи закупориваются мокротой, что создаёт препятствие для нормального протекания послеоперационного периода. В этом случае при помощи эндоскопа удаляют слизистую пробку.

Послеоперационный период

После проведённой операции больного на несколько дней помещают в отделение интенсивной терапии. Первые дни пациент дышит при помощи аппарата искусственной вентиляции лёгких, потом пересаженные органы достаточно расширяются и включаются в дыхательный процесс.

Вдоль разреза размещают дренажные трубочки, чтобы своевременно удалять жидкость с области хирургического вмешательства. Внутривенно вводят лекарственные препараты, которые снимают боль и предотвращают отторжение пересаженного органа.

Когда состояние больного значительно улучшается, его отключают от аппарата искусственной вентиляции лёгких и переводят в стационар. Там он находится под наблюдением медработников на протяжении 3 недель.

После того как больного выписывают из больницы, он должен ещё около 3 месяцев часто показываться врачу, который проводил операцию. Это необходимо для предотвращения осложнений и объективной оценки работы новых органов дыхания. В течение этого времени больной должен жить неподалёку от центра трансплантологии, чтобы помощь могла быть оказана своевременно. При каждом посещении врача больной сдаёт ряд анализов, проходит ЭКГ и рентген. Кроме этого, может быть рекомендован осмотр узкими специалистами.

Пересадка лёгких в России набирает обороты. За год проводится около десятка подобных операций.

Чтобы снизить риск отторжения пересаженного органа, больной должен вести здоровый образ жизни. Курить строго запрещено, а потребление алкоголя нужно свести к минимуму.

Какой прогноз

Трансплантация дыхательного органа может очень улучшить качество жизни больного. Самым критическим периодом врачи считают первый год после пересадки. Именно в это время чаще всего наблюдается отторжение, инфицирование и иные осложнения.

Трансплантация лёгких характеризуется непредсказуемыми последствиями. Несмотря на то, что некоторым пациентам после такой операции удаётся прожить более 10 лет, многие пациента умирают на протяжении первых пяти лет.

Люди, перенёсшие пересадку органов, должны пожизненно принимать лекарственные препараты, которые подавляют иммунную систему и препятствуют отторжению органа. Именно отказ от таких медикаментов в итоге приводит к разным осложнениям и смерти.

Летальный исход во время проведения операции составляет около 10%. Чаще всего это происходит из-за нарушения работы важных органов и систем.

Осложнения

Осложнения после трансплантации лёгких могут стать для больного фатальными. Есть всего два значимых риска – это отторжение и присоединение инфекции. В редких случаях возникают проблемы с работой кровеносной системы и развиваются лимфомы.

Принимаемые после операции иммуноподавляющие препараты могут привести к отёкам, диабету, проблемам с пищеварительным трактом, остеопорозу и онкологическим заболеваниям.

Трансплантация лёгких отличается высокой стоимостью, поэтому такая операция доступна не всем. Большая часть пациентов обращается за помощью в благотворительные организации и к обычным людям, но собрать деньги в срок удаётся немногим. Дешевле всего пересадка органов стоит в Индии, но состоятельные пациенты предпочитают проводить подобные операции в Германии, где качество медицины на порядок выше.

Трансплантация

Пересадка органов и тканей

Пересадка легких: показания, стоимость. Трансплантация легких в России

После первой успешной трансплантации легких 30 лет назад операция быстро стала стандартным методом лечения легочных заболеваний у отдельных пациентов. Достижения в области сохранения легких, хирургической техники и режима иммуносупрессии привели к рутинному выполнению трансплантации легких по всему миру для все большего числа пациентов с более широкими показаниями. Несмотря на это, нехватка доноров и хроническая дисфункция аллотрансплантата легких продолжают препятствовать достижению полного потенциала трансплантации легких.

Попытки трансплантации легких произошли еще в 1946 году, когда советский ученый Владимир Демихов предпринял попытку трансплантации легкого у собаки – это была первая пересадка легкого в России и во всем мире. Эта трансплантация, в конечном счете, не удалась из-за бронхиального анастомоза, и трудности с этим анастомозом будут чумой клинической трансплантации легких в течение следующих 40 лет.

11 июня 1963 доктор Харди сообщил о первой трансплантации легких у человека; однако, пациент умер от почечной недостаточности после 18 дней. Первым реальным выжившим в эту раннюю эру трансплантации легких был пациент Фрица Дерома в Бельгии в 1971 году. Однако этот пациент прожил всего 10 месяцев. Неудачу этого раннего опыта в клинической трансплантации легких можно суммировать недостаточной иммуносупрессией и трудностями с бронхиальным анастомозом.

Появление циклоспорина в 1978 году привело к значительному улучшению выживаемости пациентов после трансплантации печени и почек. Это привело к возрождению интереса к трансплантации сердца / легких в Стэнфорде и пересадке легких в Торонто в 1981 году.

Читать еще:  Капли и спрей в нос тизин: инструкция по применению

Первая успешная ортотопическая трансплантация сердца и легкого была завершена Рейцем и его коллегами в 1981 году и показала, что привитое легкое может выживать и функционировать у реципиента (женщина с идиопатической легочной гипертензией). Исследования, проведенные группой Купера в Торонто, показали, что использование кортикостероидов оказалось значительным фактором слабости бронхиального анастомоза. При использовании циклоспорина применение кортикостероидов может быть уменьшено, что приведет к улучшению заживления бронхов. В 1986 году программа трансплантации легких в Торонто сообщила о первых успешных одномоментных трансплантациях для двух пациентов с легочным фиброзом.

Торонто является первым исследовательским центром и лидирующим городом в США где делают пересадку легких.

Эта команда продолжила первую успешную двойную трансплантацию легких, сначала с помощью технологии en bloc , которая использовала трахеальный анастомоз, а затем превратилась в двусторонний метод последовательной трансплантации, который не только улучшил исцеление дыхательных путей, но также имел дополнительное преимущество, избегая искусственного кровообращения, если это необходимо. Этот метод остается стандартной методикой, используемой по сей день.

Показания и противопоказания к трансплантации легких

Показания к трансплантации легких можно разделить на следующие основные категории заболеваний легких на конечной стадии:

  • обструктивная болезнь легких;
  • септическая болезнь легких;
  • фиброзная болезнь легких;
  • сосудистая болезнь легких.

Из этих категорий наиболее часто встречаются хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), кистозный фиброз (КФ), интерстициальный легочный фиброз и первичная легочная артериальная гипертензия. Было также показано, что пересадка легких при злокачественной опухоли эффективна лишь у некоторых пациентов.

Нынешнее международное общество по трансплантации сердца и легких (ISHLT), а также критерии отбора Американского торакального общества (ATS) включают соответствующий возраст, клиническую и физиологическую тяжесть заболевания, неэффективную или недоступную медицинскую терапию, существенные ограничения в повседневной жизни, ограниченную продолжительность жизни, адекватную сердечную функцию без значимой ишемической болезни, приемлемый статус питания, удовлетворительный психосоциальный профиль и систему эмоциональной поддержки.

Пациенты, которые проходят трансплантацию легких, подвергаются пожизненной иммуносупрессии и эпиднадзору. Таким образом, кандидаты на операцию по замене легких, которые есть курят или имеют наркотическую зависимости, психиатрические проблемы, влияющие на соблюдение послеоперационной помощи или отсутствие надежной сети социальной поддержки, не будут допущены к трансплантации.

Предыдущее злокачественное новообразование, особенно в течение 2 лет, ведущее к потенциальной трансплантации, также является противопоказанием из-за необходимости пожизненной иммуносупрессии. Действительно, хотя иммуносупрессия будет потенцировать инфекцию, хроническая инфекция является неотъемлемой частью септических заболеваний легких и создает проблему у этих пациентов. У пациентов с кистозным фиброзом обычно выделяются микобактериальные, мультирезистентные бактерии и Aspergillus. Предпринимаются усилия по искоренению или, по крайней мере, минимизации этих организмов до и после трансплантации. Более того, при наличии септического заболевания легких двусторонняя трансплантация легкого является единственной операцией, которая может быть выполнена, потому что оставлять септическое легкое у пациента, которое должно быть иммуноподавленным, нецелесообразно. Замена обоих органов снимает бремя инфекционных организмов и позволяет успешно провести трансплантацию при наличии большинства септических состояний легких.

Одним из примечательных исключений является комплекс Burkholderia cepacia, организм, оказывающий значительное негативное влияние на выживаемость после трансплантации. В нескольких докладах пациенты, инфицированные данным комплексом, особенно подвидом Burkholderia cenocepacia, имеют явно худшие показатели выживаемости, чем те, у кого их нет. Следовательно, некоторые центры трансплантации считают данную инфекцию абсолютным противопоказанием к трансплантации, но это остается спорным.

Пациенты со значительной дисфункцией других жизненно важных органов также представляют собой потенциальные противопоказания к трансплантации легких. Из-за возраста, курения, сердечная дисфункция является наиболее распространенной сопутствующей дисфункцией органа в популяции трансплантата легкого. Неинвазивное и инвазивное сердечное тестирование проводится во время тренировки для обеспечения адекватной сердечной функции, а одновременная трансплантация коронарного артериального шунтирования может быть выполнена во время трансплантации легкого, если функция левого желудочка сохраняется. Пересадка легких при туберкулезе невозможна!

Исторически возраст > 65 лет считался относительным противопоказанием к трансплантации легких, учитывая склонность к худшим исходам в этой группе. Однако 7,7% трансплантаций легких, проведенных в недавнюю эру (2004-2011), были у пациентов > 65 лет. Еще 21,6% были выполнены у пациентов в возрасте от 60 до 65 лет. Тщательная оценка сопутствующих заболеваний, а не только по возрасту, определяет кандидатуру на трансплантацию.

Пересадка легких при муковисцидозе

Трансплантация легких представляет собой сложную, с высоким риском, потенциально спасающая жизнь терапия терминальной стадии муковисцидоза (кистозный фиброз). Решение о проведении трансплантации предполагает сравнение вероятности выживания с трансплантацией и без нее, а также оценку влияния ожидания и пересадки на качество жизни пациента. Несмотря на то, что недавние демографические анализы системы распределения легких в США для населения с муковисцидозом вызвали споры о преимуществах трансплантации, исследования, проведенные в Соединенном Королевстве и Канаде, показали определенное преимущество для тех, кто получает трансплантацию.

Пересадка легкого – это комплексная спасательная терапия, используемая как у взрослых, так и у педиатрических пациентов с терминальной болезнью легких с часто драматическими результатами. Наличие реестра пациентов с кистозным фиброзом, организованного Фондом Муковисцидоза в Соединенных Штатах, облегчило изучение пациентов всех возрастов с КФ, которые получили трансплантацию легкого или сердца и легких. Тем не менее, даже для кистозного фиброза, гетерогенность кандидатов, сложность процедуры, изменчивость до и после трансплантации, низкий размер выборки в некоторых отдельных центрах и значительный спрос на терапию среди пациентов и семей ограничили формальную оценку эффективности.

Одно исследование эффективности пересадки легких, сосредоточенное на педиатрических пациентах с муковисцидозом, «Трансплантация легких и выживание у детей с кистозным фиброзом» Лиу и его коллегами в ноябре 2007 года, привело к значительным спорам после публикации. Основываясь на ретроспективном анализе, авторы пришли к выводу, что мало кто из детей с кистозным фиброзом получал выгоду после пересадки легких. Используя сводные данные из объединенной сети по обмену органами и регистров Фонда КФ для создания многовариантной модели выживания, включающей трансплантацию, Лиу и его коллеги предсказали улучшение выживаемости только для 5 из 514 перечисленных и только для 1 из 248 трансплантированных детей с муковисцидозом в период с 1992 по 2002 год.

С учетом неопределенности и противоречий, вызванных первоначальным докладом Лиу, в июне 2008 года была созвана конференция под названием “Международная перспектива трансплантации легких: результаты для взрослых и детей”, в которой приняли участие различные члены педиатрического сообщества и сообщества по трансплантации легких для взрослых, эксперты в области биостатистики. Участники определили дополнительные области, имеющие важное значение: адекватность существующих методов измерения качества жизни, трудности, связанные с измерением приверженности пациентов, различия в отборе кандидатов для включения в список и распределения органов между Соединенными Штатами и Соединенным Королевством, а также значение вариабельности методов лечения до и после трансплантации между центрами.

Трансплантация легких при муковисцидозе была впервые выполнена с использованием комбинированной трансплантации сердца и легкого в 1983 году, причем первые двусторонние трансплантации легких были выполнены через несколько лет. Кратковременный успех операции по пересадке легких спровоцировал рост в использовании процедуры и вызвал надежду у детей и взрослых, чья болезнь легких прогрессировала до конечной стадии. Каждый год приблизительно 200 пациентов с кистозным фиброзом, включая приблизительно 25 детей, подвергаются трансплантации легкого в Соединенных Штатах.

Донорское распределение легких

В Соединенных Штатах распределение легких первоначально основывалось только на времени ожидания без учета тяжести заболевания или потенциальной выгоды. Многие реципиенты были помещены на раннем этапе в список ожидания, чтобы выиграть время, но когда легкое в конечном итоге было доступно, пациент, возможно, еще не ухудшился до точки, требующей трансплантации. С другой стороны, пациенты с более тяжелой потребностью в пересадке часто не доживали до получения трансплантата.

В 2005 году была введена новая стратегия распределения легких (Egan, 2006 ), известная как оценка распределения легких (LAS). Эта оценка концептуально основана на степени потребности в трансплантации и вероятности выживания после замены легких. Для этого с помощью статистических моделей, основанных на клинических и физиологических характеристиках пациента, рассчитываются показатель срочности (ожидаемое количество дней, прожитых без трансплантации в течение дополнительного года ожидания) и показатель выживаемости после трансплантации (ожидаемое количество дней, прожитых в первый год после трансплантации)

Фото. Успешная пересадка легкого от живого донора в Индии.

Мера срочности вычитается из меры пособия, а затем нормализуется для получения LAS. Пациенты, которые получали больше баллов по системе, быстрее получали новые легкие.

Пересадка легких детям

Трансплантация легких для детей также превратилась в приемлемую терапию. К примеру, в России, в настоящее время более 100 детей ожидают трансплантации легких. Показания к педиатрической трансплантации легких отличаются от показаний для взрослых и стратифицируют в зависимости от возраста.

Дети в возрасте менее 1 года страдают в основном от врожденных пороков, таких как врожденные пороки сердца, дисфункция сурфактантов и легочные сосудистые расстройства. Кистозный фиброз становится основным показателем через 1 год. Идентификация приемлемых кандидатов для педиатрической трансплантации легких затруднена, особенно в молодом возрасте. Мировой опыт у этой группы населения ограничен, и естественная история многих из этих врожденных заболеваний не всегда ясна. Кроме того, необходимо тщательно оценить готовность родителей приступить к требовательной предоперационной и послеоперационной помощи, необходимой для педиатрической трансплантации легких.

Выбор донора легких

После того, как донор идентифицирован и выделен потенциальному реципиенту, органы-доноры должны быть проверены на качество и изъяты у донора. Как и вся трансплантация твердых органов, трансплантация легких еще более ограничена количеством доступных донорских органов. Однако нехватка при трансплантации легких усугубляется низким коэффициентом использования предлагаемых донорских органов.

Согласно данным United Network for Organ Sharing, во всем мире в 2012 году из 8143 умерших доноров, использовалось только 1708 донорских легких – 21%. В качестве сравнения, из тех же доноров было извлечено 7419 почек. Международное общество по трансплантации сердца и легких (ISHLT), которое определяет идеальных доноров, имеет строгие критерии по отбору органов. Хотя это помогает провести безопасную клиническую трансплантацию легких, комбинация строгих критериев в сочетании с повышенной восприимчивостью легких приводит к низкому коэффициенту использования.

Критерии ISHLT для принятия легкого:

  1. Возраст 300 on FiO2 = 1.0, PEEP 5 cm H2O
  2. История курения 28.06.2018Добавить комментарий

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector